不重视它，等到截肢就晚了！

　　糖尿病足病一直未能得到足够重视，它真有这么可怕吗？基层医生又应如何对待糖尿病足病患者？

　　众所周知，真正威胁糖尿病患者生命健康的不在于糖尿病本身，而是糖尿病并发症；而糖尿病足病作为严重的糖尿病并发症，在临床中一直未能得到医患双方的充分重视。

　　在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS 2016）上，来自解放军306医院全军糖尿病诊治中心的许樟荣教授，以《基层糖尿病足防治：存在的问题及对策》为题，结合自己的临床经验，简要分析了糖尿病足病诊疗过程中存在的误区。下文由《医学界》记者根据许教授的演讲内容整理而成。

　　（许樟荣教授于会场）

　　基层对糖尿病足严重性的认识严重不足！

　　许教授分析，部分基层医务人员虽有意愿就糖尿病足开展特色医疗，但对于糖尿病足问题的严重性、复杂性、难治性和危险性认识不足，尤其在评估糖尿病足的能力方面有待加强：

　　1、  糖尿病足是糖尿病全身并发症的局部表现，足病患者往往合并至少3种以上的糖尿病并发症或并存疾病，处置上需要在充分评估的基础上，实施全身治疗与局部治疗相结合的原则；

　　2、  基层医务人员往往不能正确地、充分地评估足病，难以规范地、科学地实施治疗，在这种情况下，需要安排患者在必要时及早转诊；

　　3、  影响患者创面愈合和截肢与否的最重要的因素是感染和缺血严重程度。

　　基层对糖尿病足严重性问题认识不足的原因：

　　1、  内科医生往往更注重全身抗生素和血管扩张药物的使用，对于糖尿病足溃疡合并感染的局部处理，如清创引流和必要的外科紧急手术，包括截肢或去除坏死、严重感染组织不够积极。这样，很容易导致治疗失败或不必要的截肢，并增加医疗费用负担；

　　2、  部分外科医生高度重视局部处理，但血糖和血压的控制、营养支持、戒烟等基本措施落实不到位，同样降低了糖尿病足溃疡局部处理的疗效；

　　3、  此外，部分外科医生过分顾虑糖尿病的高血糖难以控制、创面难愈合等问题，错过了及早有效地实施糖尿病足病手术，延误了最佳治疗时机；

　　4、  基层医生对于足溃疡愈合后如何保持基本的足的生理功能认识不够，只注重足溃疡的愈合，不够重视如何预防已经愈合的足溃疡的复发。

　　糖尿病足病的治疗：预防为主！

　　发达国家的经验证明，实施糖尿病足病的多学科合作和专业化处置及预防为主的策略，能够有效地降低糖尿病患者的截肢率。欧美一些国家的糖尿病截肢率，已经下降50%以上。

　　反观我国，现阶段糖尿病足病所引起的大截肢率有所下降，小截肢率不降反增，总截肢率尚未得到明显下降。

　　基于这种现状，许樟荣教授反复强调，糖尿病足病的治疗应以预防为主，基层才是战斗的第一线。

　　1、糖尿病足病预防为主的贯彻重点应落实在基层，及早发现足病危险因素，并尽最大可能去除这些危险因素，无疑是降低糖尿病足溃疡、乃至截肢率的基本措施；

　　2、糖尿病足病的防治实施多学科合作和分级管理，有利于减少糖尿病足溃疡的发生、提高其愈合率、降低截肢率，并降低医疗费用；

　　3、初级医疗单位如社区医疗中心，应完成糖尿病患者的足病风险评估，对于有足病危险因素的患者实施有效的教育与管理，预防糖尿病足溃疡的发生发展；

　　4、二级医院具备一定处理足溃疡条件和诊治糖尿病及其足病的能力，适合轻症糖尿病足病的处理；

　　5、最重要的是，对于严重的、难以诊治的糖尿病足病患者，及时转诊到上级医院，这一点至关重要；

　　6、  对于Wagner 3级以上的、合并严重感染和/或缺血的糖尿病足病患者，一般的二级医院不一定具备处置能力，需要及时将患者转诊到具备血管外科、骨科、创面外科、矫形外科和糖尿病专科等相关专业的综合性医院，由多学科合作的团队进行综合治疗，以提高足病愈合率、降低截肢率。

　　哪些患者需要及早转诊到专业糖尿病足诊治团队？

　　1、Wagner 3级以上：深部组织感染、骨髓炎患者；

　　2、严重感染：血象高、血沉快、CRP高、血白蛋白低的患者；

　　3、严重缺血：双侧足背动脉搏动消失，行走距离不足200米，ABI低于0.4的患者；

　　4、创面持久不愈：治疗4周，无特殊原因，创面愈合不足50%患者；

　　5、严重足畸形：拇外翻、胼胝；

　　6、严重高血糖（空腹血糖高于11mmol/L，HbA1c＞9.0%，酮症、电解质紊乱）、严重器官功能受损（心脏、肾脏功能不全）、严重营养不良（血白蛋白低于30 g）患者；

　　7、综合考虑患者的意愿和经济条件等。

　　此外，许教授同样指出，基层医生专业技能未获得患者及家属信任、医患矛盾同样使得医疗卫生资源得不到充分、合理的应用。因此，医患沟通、医患信任对于糖尿病足病患者的保肢同样至关重要。