糖尿病人降血压慎用贝塔受体阻滞剂

　　老张、老李等几位都患糖尿病、高血压，有的还有冠心病，他们同住一个社区，几乎每天都在一起晨练。他们虽然年过60岁，可是还挺时尚，用手机微信搞了一个“糖豆群”，为的是交流糖尿病防治知识，共享一些新的资讯，有什么困惑或者问题也会互求帮助或讨论。大家每天晒自己的血糖、血压，对自己成功的经验非常得意。有时，熟悉的医生和护士们也会参与讨论，或回答他们的问题。群内还不时公布新知识，还真忙乎。

　　一天，老姚把自己血压和血糖记录呈现在众人面前，完全达标！后面加上得意的笑脸。大家赶紧跟帖，忙问用了什么灵丹妙药了。因为过去老姚血糖不稳定，像坐了过山车，血压也是忽上忽下，让人捉摸不定。问及原因，老姚说，最近血糖监测勤了，低血糖发生少了，胰岛素调整了剂量。增加了倍他乐克这种降压药物，比原来单吃安博维效果好了不少，而且心慌的感觉也没有了。众人看了齐点赞！老李忙说，我明天也去开倍他乐克！我的血压控制得不好！

　　老朱是这些糖豆们的“学者”，经常听糖尿病教育讲座，还能够查新的资料。他马上链接了一篇文献，内容是糖尿病人如何选择降压药物。他郑重地说，糖尿病人不能选择β受体阻滞剂，原因是容易发生低血糖。可是老姚回应说，我血糖控制比以前好多了，没有低血糖啊！一时间，大家纷纷加入讨论，支持和反对的意见都很充分，没有胜负。这时，老张建议，我们不如请教医生护士们吧！

　　医院心脏内科主任第一次参加讨论，很有兴致。他曾经参加过许多国内外高血压学术会议，具有丰富的高血压病临床诊疗经验。且听听专家的意见。

　　高血压和糖尿病都是危害中老年人的严重疾病。糖尿病人中合并高血压者是正常人的1.5~3倍。糖尿病与高血压并存使心脑血管疾病的死亡率增加2~8倍，也增加了患微血管病变的机会，主要是糖尿病肾病和视网膜病变。过去，人们认为糖尿病患者控制血压的标准要低于正常人。

　　2014年美国和欧洲心脏病学会等团体发表了JNC8指南，把高血压控制的标准按照年龄来区分，60岁以上血压控制<150/90mmHg，大于18岁而60岁以下的患者血压控制值<140/90mmHg。糖尿病患者的血压应该控制在<140/90mmHg。我国的专家也支持这个观点。

　　把β受体阻滞剂从一线药物中删除。原因是什么呢？这是由于这种药物的应用并没有减少心脏血管终点事件。心脏血管终点事件一般指心肌梗死、心脏原因的死亡、心脏功能衰竭等严重问题。

　　我们现在评价降压治疗的药物效果不是看药物在短时间内降低血压的程度，而是要减少心脏梗死等严重结果，保护脑、肾等重要器官。对于合并高血压的糖尿病患者，β受体阻滞剂会掩盖低血糖的症状，使医生或患者不能及时发现低血糖。在一般的高血压病患者中应用时降低了机体对于胰岛素的敏感性，增加了发生糖尿病的机会。

　　β受体阻滞剂已发展到第三代了。最早使用的普萘洛尔（心得安）是一种非选择性的，第二代药物是美托洛尔、氨酰心安等，针对交感神经β1受体，克服了第一代药物的诱发哮喘等弊端。第三代药物除了能够降低血压外，对于心脏有益。可以降低冠心病的死亡率，减少心绞痛的发生。常用的药品有卡维地洛等。虽然β受体阻滞剂退出了一线药物队列，但是仍然适合高血压合并冠心病的病人，或者合并心动过速的病人。对于糖尿病患者，β受体阻滞剂要在医生指导下应用。像老姚这样的患者，因为合并心动过速，选择β受体阻滞剂是合适的。对于经常发生低血糖的病人就不能用。

　　糖尿病患者选择什么药物治疗高血压呢？比较常用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），这两种药物的特点是降低血压，减缓肾病的进展，保护心脏，减少心脏事件的风险。

　　部分病人口服ACEI类药物会出现咳嗽。ACFI类药物常用的是福辛普利、培哚普利等。ARB类药物常用的是厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦等。第三类药物是钙离子拮抗剂（CCB），比较常用的是硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平等。需要注意的是，通常不同时应用ACEI和ARB类降压药。由于前些年大型临床试验观察到缬沙坦有利于血糖控制和降低胰岛素抵抗，因此目前在糖尿病患者中选用ARB类药物作为一线降压药的相对较多，副作用也少。

　　新的降压治疗理念是什么呢？

　　第一是选择长效药物，如以上药物都有每天口服一次的缓释片、控释片。使用这些长效的药物可以控制清晨高血压。清晨高血压可能诱发心绞痛、中风等严重心血管事件。

　　第二是联合用药，因为糖尿病患者合并高血压比较复杂，一种药物很难控制。

　　如何联合用药呢？

　　如应用钙拮抗剂、ARB或ACEI等效果不好，可以增加小量利尿药物，如氢氯噻嗪；或者是ARB或ACEI联合CCB等。

　　有些药物就是复合制剂，如厄贝沙坦和氢氯噻嗪混合的药物-安博诺，缬沙坦和氢氯噻嗪的混合药物-海捷亚等、我们熟悉的老药物，北京降压0号、复方减压片等也是多种药物的混合。

　　这时，一个熟悉的微笑头像加入了，是刘护士长。她是糖尿病专科教育护士，有丰富的糖尿病护理专业知识。合并高血压的糖尿病患者生活中的宝典是什么呢？刘护士长秀了她的绝技，就是清淡饮食，平和心境，适当锻炼。就是说切忌大喜大怒，要修身养性。测血压的时间应该包括清晨、下午和晚上。刘护士长表扬了做的最好的糖豆，如老姚、老李。他们基本按时服药，血压和血糖记录工整，附加记录饮食和运动变化。

　　最后，内分泌科的李大夫建议，有些患者高血压比较难以控制，需要到心血管高血压专科就诊，一是排除继发性高血压，如肾脏血管狭窄等；二是选择更合适降压药，尤其是联合用药。