李光伟教授解析ADA2013大会热点

　　李光伟教授北京阜外心血管病医院

　　《国际糖尿病》：尊敬的李教授您好！非常感谢您接受《国际糖尿病》在2013ADA现场的采访。请您谈一谈本届ADA大会热点？

　　李光伟教授：因为ADA的规模很大，所以每个人不可能参加所有的会议，而只能选择自己感兴趣的部分。我对临床研究、流行病学研究比较感兴趣，本次大会上有很多糖尿病治疗方面的临床研讨会，因此，我选择聆听了磺脲类药物在未来糖尿病治疗地位的专题研讨会。因为今后会有越来越多的降糖新药陆续出现并很快在中国上市，所以中国医生一定会面临“如何更合理地应用降糖药物”的困惑。磺脲类药物是非常老的一类药物，也是非常有效的一类药物，因此，全世界的医生都非常关注其到底应该如何使用。而此次大会有讨论、争论和不同的观点，且有丰富的资料来支持这些观点。所以我们临床医生要深入广泛地了解全世界的研究情况，然后结合自己的患者进行个体化的治疗。

　　另外，关于手术治疗和GLP受体激动剂等新型药物的基础研究则使我们对糖尿病的发病机理有了更为深刻的认识。与以前相比，认识有了很大的改变。减重手术后胰岛素抵抗改善，胰岛β细胞功能很快恢复。这说明减重手术能消除胰岛素抵抗、消灭高血糖的毒性，而β细胞有很大的潜力。从这个角度来讲，发挥患者内源性胰岛素的作用将在今后的临床实践中发挥重要的作用。

　　关于胰岛素治疗，有一些新的胰岛素制剂及新的治疗模式都非常好。我认为最吸引人的是今天下午的报告--LookAHEAD研究。既往的几个大型研究都证明，药物治疗糖尿病时心血管疾病终点都未得到很好的结果。因为生活方式干预不会引发低血糖，因此大家期待其能在改善心血管疾病终点方面得到好的结果。但初步结果显示，在非常肥胖的人群中进行了研究设计中的很多体重减轻、运动后，未发现上述措施对心血管终点的改善作用具有统计学意义。我与其他国家的专家们就此进行了讨论。这是个非常令人失望的消息，因为生活方式干预毕竟是易于开展，在中国来说成本低、具有降糖、全面改善、无太多副作用的一种措施。我们一直期待它能为我们带来好消息，但是非常遗憾，目前我们还没有看到。我和很多国外的专家讨论认为，我们没有看到那些证据，并不见得其没有这种效应，也许我们还要做一些工作来发现这种证据。

　　LookAHEAD研究的组织者是我的导师PeterBennett医生。他也认为该研究的结果尚无法做最后的结论。因为研究中的血糖、血压、血脂虽然都有降低，但降低程度都不够，它目前只是将非常肥胖的人变成稍微好一点点的肥胖患者，而肥胖本身如果无法向正常方向走的话，我们就可能无法发现生活方式干预改善心血管结局的益处。因此，我们应当做更多的努力，对特别肥胖的人采取特殊措施，对中度肥胖的人进行生活方式干预，要使体重降得更低尽可能地接近正常水平，我们才有可能看到生活方式干预对心血管结局的影响，而且要进行长期随访。目前的研究随访了十年都未发现结局的改善，那对于不是特别肥胖的人群如中国人群，也许十年就能看到结局的变化。因此，我看到这个结果后并不是太失望，对生活方式干预的益处还是非常有信心。在去年的ADA大会上我们就做过相关报告，虽然相关结果还未正式发表，但我们的大型研究结果提示，生活方式干预6年后在未来的20多年的随访期间具有降低心血管风险甚至死亡风险的趋势。但在随访10年的时候看不到上述益处，在20年的时候也看不到，到第23年就看到了。所以我觉得我们还应当做更多的工作以使本该有的证据凸显出来。

　　《国际糖尿病》：刚才我们了解到您在ADA大会上有三个POSTER,请您简单介绍一下这三个POSTER?

　　李光伟教授：我认为中国人在国际会议上的声音越来越多。最近两届的ADA大会都有中国专场。而且这次我看到一些基础研究关于1型糖尿病的研究、关于社区的研究，都有这方面的报告。我觉得中国的研究确实已经开始逐步地走向国际舞台，中国人的影响也越来越大。但是，我们还需要更多的好的研究。

　　我们自己这次也非常幸运，有三个涉及到儿童及成人的糖尿病研究的AudioPoster。第一个是有关儿童肥胖的研究。我们发现，五岁的小于一年级的儿童如果胰岛素水平高将预示着在10岁时其体重会增加。而这种体重增加会使血糖、血压及血脂水平增高。这项研究做起来非常具有难度，我们一共进行了5年的研究。最后得到的启示是，对肥胖的预防应该从儿童开始，需要对已经有些肥胖且胰岛素水平高的儿童应该进行特别的关注。预防其过度肥胖可能有助于预防其将来心血管疾病的发生。

　　另外两个研究是关于成人的，其中一个是关于高血糖对卒中的影响。在中国，卒中是个非常严重的问题。我们以前的报告发现，中国卒中事件的发生率是心梗的两倍，但卒中的死亡率与心梗一样。我们的研究对1600例受试者进行了23年的随访，结果发现，基线时伴有糖尿病的受试者脑卒中的发生率要比正常人群高两倍，轻度高血糖人群中也多了1.5倍；而且糖尿病患者卒中以后的死亡率高达60%，而正常人群中不足30%。所以说高血糖肯定是造成卒中及卒中死亡的非常重要的原因，我们在关注糖尿病、关注血糖时，应该高度重视长期血糖控制降低脑血管疾病风险。

　　根治糖尿病一直是我们的梦想。第三个研究是一项由我主持的全国多中心研究，主要目的是探讨如何能让糖尿病患者几年不吃药。研究于全国十几家中心开展，在进行短期胰岛素强化治疗两周使血糖完全正常后，不再应用降糖药物，并每三个月随访一次，一直随访两年。我们获得了非常理想的结果。研究结果显示，血糖水平正常化10天后，患者胰岛素的分泌会有9倍的改善，胰岛素抵抗会改善50%以上。而胰岛素分泌与胰岛素抵抗都是糖尿病长期缓解的预测因素，且胰岛素抵抗的预测能力大于胰岛素分泌。这一点是我们以前所不知道的。我们以前都以为β细胞功能改善造成了长期缓解。而我们这次的研究提示，β细胞功能的改善是6个月以内的短期缓解的重要因素，而长期缓解的重要因素则是胰岛素抵抗的改善。胰岛素抵抗在6个月时的影响不是特别大，但到1年、2年时其影响就远远超过β细胞功能改变。胰岛素抵抗对长期缓解的预测价值要超过胰岛素分泌的5倍，对整个蜜月期的贡献高达50%。因此，我们建议对血糖水平非常高但从未治疗的患者进行短期胰岛素治疗，然后停止。如患者合并肥胖，我们必须应用胰岛素增敏剂、二甲双胍、并让其减肥，从而延长其蜜月期。我们的这项研究提供了很多新的信息，对将来糖尿病的短期强化治疗提供了一些很好的建议。