[全军会访谈]药物源性糖尿病的管理现状

　　梁琳琅教授沈阳军区总医院

　　《国际糖尿病》：请问目前在临床上，药物源性糖尿病的发病情况如何，如发病率、哪些人群容易发生，以及疾病的病程?

　　梁琳琅教授：药物源性糖尿病是一种存在广泛，但未引起大家重视的特殊类型糖尿病，也被称为继发性糖尿病。目前，国内外尚无这种糖尿病的流行病学发病率的统计，尤其是在我们国内，更是一直都没有这方面的数据。但没有数据并不意味着这种糖尿病就没有出现。此外，药物源性糖尿病有持续性的，也有一过性的。这主要是因为药物引发药物源性糖尿病的机制不同。如果是永久性的、破坏性的胰岛β细胞功能损伤，则引发的是持久性的糖尿病，其临床特征特别像1型糖尿病。所以临床上很多情况下，药物源性糖尿病是混杂在1型或2型糖尿病患者中的。因此目前尚无这方面的数据。

　　哪些患者容易发生药物源性糖尿病呢？原则上讲，用药相对比较多，所用药物可能影响到血糖或患者既往患有隐性糖尿病而未被识别，糖尿病的1级亲属以及老年人。这些人都可能存在胰岛素分泌或作用方面的问题，在应用影响血糖的药物后都可能会加重上述情况。所以药物源性糖尿病应该说既有药物直接的影响，又有用药后的加重，混杂在现实中不太好分类，故而尚无相关统计数据。

　　关于疾病病程的界定，原则上讲，药物源性糖尿病目前不能界定为有病程和无病程。如果发病机制是前面所说的对β细胞的永久性毁损而引发的糖尿病，它可能就是终身的。而像口服避孕药及其他临时性用药引发的主要是影响胰岛素作用的这部分糖尿病患者，则其糖尿病过程是一过性的、短暂的。所以其疾病病程不是太好界定。

　　《国际糖尿病》：药源性糖尿病作为一种继发性糖尿病，临床上应如何与原发性糖尿病进行鉴别？

　　梁琳琅教授：鉴别用药非常关键。如果以往无糖尿病的患者，应用某种药物治疗一段时间后发生糖尿病，这时应该鉴别是药物性的，还是原发性的。如果是药物性的糖尿病，一个是有药物史，再一个停用药物后病情可能有缓解，还有就是药物引发的血糖升高的时段也有所不同。例如，类固醇性糖尿病时，很多患者早上口服药物之后引发的血糖增高并不发生于早上或上午，而是在下午或晚餐前后。如果医生能掌握这一特殊特点，就容易识别这一特殊类型糖尿病。很多药源性糖尿病或用药后引发的血糖恶化，都能够通过停药得到解决。另外，临床上大部分药源性糖尿病患者没有糖尿病的典型症状，症状较为轻微。这一系列的特征都能帮助我们进行鉴别。

　　《国际糖尿病》：为预防药物源性糖尿病的发生，您对临床医生有何好的建议？

　　梁琳琅教授：比较客观的建议就是合理用药。在用药前要熟读说明书，除一些新的进展及认识外，已经明确的可影响血糖的药物在说明书中都有记载。在新的进展当中，比如我们近期对糖尿病患者经常用来防治大血管病变的关键药物——他汀类药物的认识有了很大的进展。老年人及体重指数>30kg/m2的患者大剂量强化他汀治疗（80mg/d）长期应用（国外观察为5年以上）后易导致血糖变化。近两年，国际上（包含大型荟萃分析及临床上专门有关该问题研究）的很多研究都得到了这样一个很重要的结果，即不合理地应用他汀类药物可能引发血糖变化或糖尿病。这就告诉我们，在为患者制定治疗方案时，一定要规避不必要的大剂量他汀类药物的应用。在必须应用他汀类药物的患者中，其应用也是有技巧的，是完全能够通过一些具体的作为来规避它所引起的血糖增高或血糖恶化的。

　　《国际糖尿病》：哪些药物可导致药源性糖尿病？

　　梁琳琅教授：能够引发药源性糖尿病的药物特别多，其中我们比较熟悉的有噻嗪类利尿剂、一些钙离子拮抗剂、他汀类药物、抗抑郁药及抗精神病药物、血管扩张剂、口服避孕药等。这些药物都可能影响血糖。在以往的很多药物研发过程中，已经充分认识到了这一点，故在说明书上具有可能影响血糖或在应用过程中使患者糖耐量发生变化的描述。例如，左旋甲状腺激素的说明书上就明确写明了。所以对这些药物我们应该更好地认识它，关键就是在让患者应用前，应熟知其说明书中的副作用及不良反应。而对不太熟悉的药物引发的糖尿病问题，我们则可以通过不断地学习扩展相关的知识，来学习其进展。