[ZBH访谈]中国糖尿病足溃疡治疗现状

　　冉兴无教授四川大学华西医院

　　《国际糖尿病》：糖尿病足溃疡创面是一个慢性难愈合性创面。对于创面，应从哪些方面进行评估和分类以利于治疗？

　　冉兴无教授：糖尿病慢性足溃疡患者到医院就诊时，我们应从以下几个方面对其进行评估，首先是评估患者的全身状况——有无发生心脑血管疾病的风险，对整体生命状况的评估是非常重要的。如果患者存在有危及生命的并发症或合并症时，我们首先需要纠正相应的并发症或合并症，尽量减少患者的心脑血管事件或死亡。如果患者全身状况较好，即使病情较重，但经过处理病情稳定后，我们要对溃疡进行如下的评估。第一、评估肢体的血供，如果是缺血性足溃疡，创面尽量不要清创，而选择改善其血供状态；只有在血供状态改善之后，才可对这类患者进行创面清创。第二、评估创面溃疡的大小。评估有几种方法：①无菌薄膜沟边法；②用带标尺的数码相机照相，然后用图形软件来计算其面积。如果患者存在窦道，我们还需要进行体界的评估。第三，如果是慢性长期溃疡，还要行足部X光片检查以评估创面。X光片检查的好处在于：①能判断有无血管钙化，②判断有无骨髓炎或死骨。如果患者存在骨髓炎，我们的处理方法将是不同的，抗生素的使用时间和强度也都不一样；如果存在死骨，则需要进行手术将其清除，创面才能愈合。第四，还需评估创面的细菌谱。这涉及到创面细菌培养的方法。但在很多情况下，临床医生仅仅采用棉拭子在溃疡上面提取样本，这容易出现假性结果或污染。正确的培养方法应该是用生理盐水对创面进行清创，将创面清洗干净后，然后再用棉拭子在溃疡创面的边缘取样。此外，还可以取病变的组织或采用细针穿刺取样，这样取样的精确度很高。经过整个的创面评估才能决定下一步正确的治疗方案。

　　《国际糖尿病》：创面修复的过程不仅需要各种敷料和生长因子等生化方法，同时也需要超声水刀和负压吸引等物理的方法。如何选择治疗的时机和治疗的方法？这些方法是否可以联合使用？

　　冉兴无教授：超声水刀是现在清理创面的一种新技术，理论上凡是慢性溃疡都可以使用。但是，它也存在如下禁忌证。第一、癌性溃疡。如果患者溃疡时间很长，两年以上，甚至最长的可达38年。一看创面就可以感觉到不是普通的创面，对这种病程特别长的创面，则应该多点取样、多次取样进行病理检查，直至找出癌性病变。当然，在临床中我们对病程两年以上的患者进行活检，除了1例是上皮的肿瘤样生成外，其他的都是恶性肿瘤。第二、有蜂窝组织炎，感染未完全局限者，无法应用超声水刀。第三、缺血性溃疡，ABI在0.6或0.4以下者，也不能应用超声水刀。对这类溃疡，我们应该首先改善其血供状态。此外，有缺血并存在肌腱及骨暴露、本身血供营养较差者也不适合超声水刀。

　　负压吸引治疗也是慢性创面的一个新处理技术。理论上，不论是否合并糖尿病只要是慢性溃疡均可应用负压吸引治疗，但也需要牢记其禁忌证——癌性溃疡、蜂窝组织炎、缺血性溃疡及存在窦道者。只要牢记禁忌证，就能很好地使用上述新技术。

　　《国际糖尿病》：有文献报道在创面局部使用“抗生素”，如庆大霉素湿敷，也有报道在创面使用胰岛素，还有就是许多我国特有的各种中药制剂，包括各种药膏、药粉等。而这些方法在糖尿病足创面处理的指南中并没有推荐，您如何看待这些方法？

　　冉兴无教授：指南的编撰是需要有比较明确的循证医学证据，但并不是没有进入指南的方法我们就不可以使用。实际上，我国很多的中药膏剂在临床上使用是有效的。但是存在一个问题，所有的中药制剂都没有进行临床随机对照试验（RCT），因此缺乏直接的证据支持。但实际上，很多反馈回来的信息表明，中药制剂还是非常有用的。现在国家及厂家已经注意到这一点，并已开始进行随机对照试验（RCT）。在本次大会发言上，姜玉峰博士介绍了天津产的京万红软膏的随机对照临床试验结果。从其结果来看，不论是前期的动物试验还是现在的随机对照试验，该药还是有助于治疗足溃疡。中药制剂药走出国门，需要进行RCT研究，并需要开展毒副作用的研究。虽然很多人都说中药是纯天然的没有毒副作用，实际上不是这样的。任何一种药物实际上都是有不良反应存在的。

　　目前绝大多数指南都不赞成局部使用抗生素，主要是因为第一抗生素尤其是庆大霉素可能对创面的细菌并无太大的杀伤作用。从我们华西医院足病的细菌谱来看，基本上都对庆大霉素耐药。因此，局部使用庆大霉素仅对患者及医生具有心理安慰作用，但却会带来非常麻烦的不良效应。第一，容易导致耐药菌的形成；第二，即使局部使用的庆大霉素敷料的浓度较低，但还是会吸收，而糖尿病足病患者的肾脏实际上处于边缘状态，故对患者而言是非常危险的。因此，各大指南并不推荐创面局部使用抗生素。

　　局部使用胰岛素主要是发挥生长因子的作用，可促进肉芽组织的生成。但局部使用胰岛素的浓度较低，一般是100ml的生理盐水加4~6个单位的胰岛素，量比较微小。需要注意的是，不能用纯的胰岛素滴在创面上。因为如果创面血供较好，就会将胰岛素吸收。我曾看到有研究显示，局部使用胰岛素的创面会诱导低血糖的发生。

　　《国际糖尿病》：本次大会完成了糖尿病足与周围血管病学组的换届工作，新一届的成员组成有哪些特点？学组今后还要在哪些方面开展工作？

　　冉兴无教授：这是第六届糖尿病足与周围血管病学组的换届工作。经常委会讨论通过的新一届足病组成员构成仍然是多学科的。其他学组的成员基本上都是由内分泌的医生来组成的，但糖尿病足的治疗是一个多学科协作模式，单靠内分泌医生或足病护士是无法达到良好的治疗效果的。因此，为了更好地对糖尿病下肢血管病变或溃疡进行研究与诊治，我们学组的组成也是多学科的，包括了血管外科、创面创伤外科、内分泌科、影像科，由多学科的团队一起进行交流与研究，从而碰撞出更好的学术火花，为患者提供更有效的诊治。新一届糖尿病足与周围血管病学组成立后，面临着很大的压力。前期许樟荣教授为中国足病事业作出了巨大的贡献，全国的内分泌界、创伤、骨科都对足病非常感兴趣，医生及护士对足病的认识有了很大的提高，患者也知道自己在何种情况下找医生。因此，普及工作已经初步完成。在此基础上，我们需要就足病的发病机制、诊断及治疗方面开展全国性的原创性临床研究，如糖尿病下肢血管病变的流行病学调查研究，并重新开展全国水平的糖尿病足的流行病学调查。因为以前都是局部区域或某一个医院的调查及构成比报告，缺乏全国性的数据。第二就是要开展创面细菌谱的调查，为糖尿病足病的抗生素治疗提供理论依据。第三、针对不同创面的处理方法的效果也要开展相应的研究，明确下肢血管病变的口服药物治疗、微创治疗、介入治疗的效果及远期疗效。第四、还要明确糖尿病足发病的另一个重要的病理生理机制——神经病变的流行状况。如果能完成上述各方面的任务，五年之后我们将有可能用我们中国自己的数据起草我们自己的糖尿病外周血管病变及足病的诊治指南，为糖尿病足病治疗提供大的合理框架。我们相信这一届团队能完成这一具有重大临床意义的工作！