[病例]以糖尿病为首发症状的胰腺癌一例

　　病例介绍

　　患者男性，67岁，因“口干、多饮、多尿、消瘦2月”于2013年9月04日入院。

　　现病史：患者近2月来出现烦渴、多饮，每日饮水2500ml左右，尿量增多，每日约2000ml，多食、易饥，消瘦明显，体重下降5kg。初未引起患者重视，渐加重，出现肢体乏力，于外院门诊查“空腹血糖22.43mmol/L”，随后来我院，门诊收入院进一步诊治。

　　既往史：否认酗酒、特殊药物服用史，否认自身免疫性疾病病史，否认食物、药物过敏史。

　　查体：T36.7℃，P74次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，BMI20.8kg/m2，神志清晰，营养良好；全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血，全身浅表淋巴结未触及肿大；眼脸无水肿，巩膜无黄染；颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大；听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心脏相对浊音界正常，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（+），双下肢无水肿。

　　入院诊断：糖尿病

　　入院后辅助检查：HbA1c15.3%，空腹C肽0.25ng/ml，餐后2小时C肽0.39ng/ml；尿葡萄糖3+；尿酮体2+；胰岛细胞抗体（-），抗胰岛素抗体（-），谷氨酸脱羧酶抗体（-）；动脉血pH值7.38；大便隐血实验阴性；白细胞4.29×109/L；红细胞3.71×1012/L，血红蛋白116.0g/L，血小板207×109/L，丙氨酸氨基转移酶28.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶30.0U/L，谷氨酰转肽酶16U/L，肌酐41.40μmol/L，甘油三酯0.87mmol/l，总胆固醇4.23mmol/L，高密度脂蛋白2.0mmol/L，低密度脂蛋白1.67mmol/L，总蛋白50.1g/L，白蛋白31.6g/L，球蛋白18.5g/L，血钾

　　4.30mmol/L，血钠141.0mmol/L，血氯104mmol/L，血淀粉酶75U/L；糖类抗原125（CA125）81.99U/ml，糖类抗原199（CA199）114.69U/ml，余肿瘤标记物在正常范围内。

　　腹部彩超示：腹腔探及深约8.2cm液性暗区。

　　腹部增强CT示：胰头部明显增大，与周围组织结构欠清，增强后见明显强化影。腹腔见低密度积液影（图1）。

　　上腹部MRI：胰头体积增加，信号不均匀，体尾尚可。腹腔内见积液信号。MRCP示胰管轻度扩张。

　　诊疗经过：入院后完善相关检查，监测血糖变化，糖尿病饮食控制，给予胰岛素降血糖、补液等综合治疗，复查尿酮体转阴，患者烦渴、多饮、多尿症状缓解，血糖逐渐控制平稳。腹部彩超提示腹腔积液，结合消化道肿瘤标记物CA125、CA199升高，进一步行腹部增强CT、上腹部MRI检查，结果均提示胰头部占位，考虑胰腺癌可能。彩超引导下腹部穿刺抽液行细胞学检查找到癌细胞，证实为胰腺癌。

　　讨论

　　胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，可发生于胰腺任何部位，其中胰头癌约占60%。本病起病隐匿，早期症状不典型，诊断困难。患者可能出现明显食欲减退、上腹痛、进行性消瘦和黄疸，上腹部扪及肿块。影像学检查发现胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难，但属晚期，绝大多数已丧失手术的时机。本例为新发糖尿病，患者病程短，BMI20.8kg/m2，“三多一少”症状典型，有自发酮症倾向，胰岛功能差；但患者为老年男性，糖尿病相关抗体阴性，不考虑成人隐匿性自身免疫性糖尿病，而且患者无糖尿病家族史，无耳聋、肌病，排除线粒体基因突变糖尿病；结合患者腹部彩超提示腹腔积液，CA125、CA199升高，腹部增强CT、上腹部MRI检查均提示胰头部占位，腹腔积液细胞学检查找到癌细胞，证实为胰腺癌。因患者胰腺癌伴腹腔多发转移，未能行肿瘤根治术，转入肿瘤科予以“吉西他滨+奥沙利铂”联合化疗。

　　点评

　　俞伟男江苏省淮安市第二人民医院

　　关于糖尿病与胰腺癌的关系目前仍存在争议，有学者认为糖尿病可能是胰腺癌的首发症状。胰腺癌引起糖尿病或糖代谢异常的确切机制仍不清除，可能的机制有：①癌细胞破坏β细胞，导致胰岛素分泌减少；②胰腺癌可导致胰岛素抵抗；③肿瘤细胞导致机体免疫调节紊乱，或在胰腺癌组织表达的抗原触发了自身抗体的产生。

　　大约80%的胰腺癌患者在肿瘤发生早期即出现高血糖或糖尿病，且多见于病程短于2年的新发糖尿病；并且，与相似年龄和相同性别的非糖尿病人群相比，糖尿病患者在达到糖尿病诊断标准3年内，胰腺癌的发病率增加了8倍，而胰腺癌诊断前24~36个月内新发糖尿病的发病率呈持续上升趋势。不论胰腺癌与糖尿病的发生孰因孰果，两者发生发展的高度相关性已成共识。美国糖尿病协会（ADA）推荐45岁以上人群至少每3年检测一次空腹血糖，用于筛查早期胰腺癌。但目前新发糖尿病患者是否需要接受胰腺CT或内镜超声检查仍有争议，临床上可结合肿瘤标记物等多种检测方法进行。

　　胰腺癌起病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率不足5%。目前，根治性手术切除仍是治疗胰腺癌的主要手段，早期胰腺癌手术切除率为90%以上，中位生存期为21.2月。然而，多数胰腺癌患者就诊时已属晚期，手术切除率仅为15%~20%，中位生存期仅有4~6个月。因此，胰腺癌早期诊断极为重要，新发糖尿病在胰腺癌早期诊断中的地位逐渐受到重视。

　　临床上，对于那些进展迅速、对口服降糖药物效果欠佳、胰岛功能差的新发糖尿病患者，诊断时不应仅局限于1型糖尿病或2型糖尿病而应高度警惕胰腺癌的可能，提高对胰腺癌的早期筛查，尽早确诊胰腺癌，提高患者生存率。