[访谈]我国糖尿病防治困局与有效对策

　　2014年3月1日，来得时“盘点2013-糖尿病领域2013全景研讨会”在海口举行。2013年，糖尿病领域在疾病防治各个方面均有重大进展，大型研究结果的发布，新型药物的研发等，糖尿病的防治进入了前所未有的全面深入的有效防控状态。为进一步加强建立学术性高品质沟通平台，加强与专家和重点医生的合作共进，此次研讨会专注于糖尿病领域重要的学术进展，尤其是基础胰岛素治疗的最新进展，共同分享和总结最先进的治疗理念。会议特邀中国人民解放军总医院潘长玉教授担任主席，并邀请国内多位顶级内分泌领域专家在会上发表了重要和精彩的演讲。本刊专访本次研讨会的多位专家，并撷取其中精华，于本周连续三日，陆续为您带来此次会议的最新学术进展与观点。

　　基础胰岛素与1型糖尿病综合管理

　　翁建平中山大学附属第三医院

　　基础胰岛素在1型糖尿病治疗中的重要性

　　自从1996年胰岛素类似物面世以来，基础胰岛素治疗在1型糖尿病治疗中的地位越来越重要。究其原因，这是由于1型糖尿病病情本身的需要，1型糖尿病患者的胰岛功能几乎是大部分丧失或者是全部丧失，因此必须要有一定量的胰岛素能够维持基础代谢。1型糖尿病在诊治上有一定的特殊性，如1型糖尿病的治疗需要外源性的胰岛素，基础+餐时的胰岛素治疗模式（1针长效胰岛素+3针短效胰岛素）是非常理想的胰岛素治疗模式之一。这种给药方式能模拟生理胰岛素分泌模式，使患者血糖获得很好的控制，并减少低血糖的发生。

　　我国1型糖尿病达标率低的原因探讨及有效对策

　　这个问题牵涉到很多的因素，一方面是我们的专业队伍还不够强大，临床实践中，即使在医疗条件比较好的医院，一位医生一年也才看十几例患者，其诊疗主要凭个人的经验，因此，我们还需要更多的1型糖尿病专业人士和防治中心。目前，我国尚无1型糖尿病防治指南，临床治疗的规范化水平普遍较低，针对这一问题，中华医学会糖尿病学分会正在加紧制定相关指南。

　　目前，我和纪立农教授正在做一个标准化的1型糖尿病整合医疗模式的中心，意在整合各种资源，包括儿科、传染科、信息科，包括心理科等。因为儿童和青少年的1型糖尿病需要家庭支持（familysupport），它不光是个人的问题，同时也是社会问题，需要社会的支持，例如幼儿园、学校等组织。例如在幼儿园，儿童发生低血糖，如果没有人来救治，就会有生命危险，或延迟急救可能带来以后的发育问题，而进行简单的急救，就能避免这些。另外，我们还需要做很多临床的研究，来发现中国1型糖尿病的特点。

　　因此，目前这个阶段，争取尽早制定1型糖尿病指南和摸索更好的防治模式都非常重要，希望社会的各方面，包括政府、家庭、社会等，大家都来重视这个事情。我们代表学会，也一定要把中国这个1型糖尿病整合医疗模式做好，这也是我们国家卫生和计划生育委员会的一个项目，陈部长在任部长期间签的一个项目，希望将来能够用这个模式来服务1型糖尿病患者，然后才能够解决提高1型糖尿病达标率的问题。

　　胰岛素治疗与全面血糖管理

　　高妍北京大学第一医院

　　基础胰岛素在血糖控制上的临床优势

　　胰岛素治疗对糖尿病患者来说非常重要，随着技术的进步，胰岛素的研发趋向于更加完善与安全。理想的胰岛素治疗应是能模拟机体分泌胰岛素的生理模式，并尽可能避免低血糖的发生，甘精胰岛素的问世弥补了传统胰岛素的不足。我们知道，人NPH属于中效胰岛素，其持续时间不能达到24小时，且应用后夜间易出现峰值。不论患者睡得多晚，即使是晚上十点多睡觉前注射，两、三点钟就会出现血药浓度峰值。一项多中心、开放、随机对照研究（LANMET研究），旨在探讨T2DM患者在原有口服药基础上，随机接受甘精胰岛素或NPH的疗效。结果显示，与NPH治疗组相比，甘精胰岛素组有更多患者达到“安全达标”的目标，甘精胰岛素较NPH降低晚餐前血糖更显著，在低血糖风险方面也有显著的临床优势。

　　另外，与预混胰岛素相比，由于预混胰岛素含有中效而非长效胰岛素，因此，其在晚餐前注射用以控制第二天早上的血糖是存在一定困难的，且由于预混胰岛素中各成分的比例及含量是固定的，难以根据患者的活动及饮食情况进行精确调整。一项多国、多中心、平行、开放、随进的临床研究（LAPTOP研究），旨在探讨T2DM患者在口服药基础上加用甘精胰岛素与使用每日2次预混胰岛素的有效性和安全性。结果证实，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素治疗的达标率更高，低血糖事件更少，且所需剂量更低。

　　患者教育在糖尿病防治实践中的重要性

　　就国内的现状来看，很多医院患者的糖尿病教育还跟不上。在一些大医院设有专门的糖尿病教育护士，对患者进行糖尿病教育。医生只需要处方胰岛素，而由专门的护士对患者就如何注射胰岛素，及注射胰岛素后的饮食及运动等方面的注意事项等进行全面教育。而在一些基层医院，医生由于每天接诊的患者数量多，根本无暇告诉患者如何应用胰岛素。而这种情况下，应用预混胰岛素是具有风险的。

　　谈基础胰岛素治疗的临床优势与应用实践

　　李启富重庆医科大学附属第一医院

　　基础胰岛素是糖尿病患者的安心选择

　　目前，中国的2型糖尿病患者越来越多，研究显示已有9000多万。大部分2型糖尿病患者还是首先采用二甲双胍等口服降糖药进行控制，其中有一部分患者还是需要加用胰岛素。那应加何种胰岛素呢？以甘精胰岛素为代表的基础胰岛素具有很大的优势。第一，它每天仅需注射一次；第二，低血糖风险小，且使用较为方便；第三，目前有足够的证据证实甘精胰岛素并未增加心血管疾病风险，也不致癌。因此，对中国2型糖尿病患者而言，起始胰岛素治疗时，基础胰岛素尤其是甘精胰岛素是非常理想的选择，具有非常好的市场前景。我认为，甘精胰岛素这一药物是具有里程碑式意义的治疗药物。

　　基础胰岛素低血糖风险低的原因

　　基础胰岛素的种类很多，例如甘精胰岛素，其低血糖发生率很少。因为它在皮下注射后，缓慢吸收，在血液中基本上不会出现一个明显的峰值，半衰期较长，能覆盖全天。由于其吸收缓慢，因而不容易引起低血糖，而且即使是在血糖偏低时，机体也有足够的时间进行代偿，患者通常不会有明显的不适。到目前为止，就单个胰岛素、单个剂型来看的话，甘精胰岛素的低血糖发生率应该是非常少的。

　　基础胰岛素自我调整剂量的有效性

　　以前有观点认为，亚洲患者在自我调整胰岛素应用剂量方面可能不如西方患者有效和安全。我认为，任何的观点都是需要证据支持的。ATLAS研究表明，使用甘精胰岛素时不论是患者自我调节还是医生指导下调节同样都是安全有效的。我们单位也参与了ATLAS研究，这是一项非常好的研究。就甘精胰岛素的疗效而言，西方人和东方人是一样的。循证医学证据也逐步证实了这一点。研究证实，医生指导下的胰岛素剂量调整与患者自我调整的临床效果是完全一样的。因此，包括甘精胰岛素在内的基础胰岛素应该是允许患者在门诊进行起始治疗，并在医生严密观察下进行自行调节的。目前为止，包括我们医院在内的很多医院，已经开始运行这样的做法达10年之久，让患者自行调节胰岛素用量，其有效性和安全性都良好。