外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病的国家标准解读

　　中国医科大学附属盛京医院刘金钢教授访谈

　　《国际糖尿病》：手术治疗肥胖患者或合并肥胖的糖尿病患者已经取得了一定的疗效。其减轻体重和改善血糖的作用不仅仅是因为其能减少胃肠容量，还涉及到胃肠激素的改变。远期来看，这种改变对人体是否有益？

　　刘金钢教授：减重手术已成为治疗2型糖尿病的有效方法之一。我认为，在糖尿病治疗的几驾马车中，减重手术将成为越来越重要的一驾。减重手术治疗2型糖尿病主要有两种机理：一是使胃容量减小，限制摄入，使饮食摄入量减少；二是限制吸收，使食物摄入后的吸收减少。有的手术同时包含上述两种机理，既限制食物的摄入又限制食物的吸收。而胃转流手术还有一个更重要的机理，那就是消化道结构的变化可使胃肠道激素的分泌发生十分复杂的变化。它降低血糖的作用除了与其能减少食物的摄入与吸收外，激素在其中起到了非常重要的作用。例如，GLP-1治疗糖尿病能减轻体重，大约可减轻体重20～30斤。在实施胃转流术手后发现，血液中的GLP-1水平增加，正是这种内源性GLP-1增加发挥了治疗糖尿病的作用。手术后，体内的胃肠道激素会发生相当复杂的变化，目前，我们对这方面的内容有尚未完全清楚。目前已比较明确的就是GLP-1和其他几个激素。从远期来看，这种激素的变化对人体应是没有坏处的。

　　《国际糖尿病》：我国制定了2013年外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病的国家标准，与国外相比，其主要有哪些特点？是否有我们自己的循证医学证据？

　　刘金钢教授：目前中国还没有外科手术治疗2型糖尿病的成型指南，只是专家共识。这主要因为我们过去开展此项工作比较晚，到现在才十几年时间，而且我们手术治疗的病例数主要是最近这2～3年才开始增加。因此，绝大部分中国的共识应该都是参照美国ASMBS2013版减重指南和国际糖尿病联盟2011年版指南，这两个指南对我们中国2型糖尿病的手术治疗2型糖尿病发挥了重要的指导作用。经过这些年的临床实践，我们也对手术治疗2型糖尿病进行了一些临床验证。不过，目前我们所拥有的大样本随机对照的I类循证医学证据尚不足。然而，对过去工作的回顾性分析与总结显示，减重手术的疗效应该是与国外一致的。美国2013版指南也只有40%的I类循证证据，2008版指南的I类循证证据只有10%。美国的经验和证据也是不断积累起来的，也并不是非常完善，因为他们开展工作的年限也不是很长。因此，我们下一步的工作就是要开展一些多中心循证医学研究来总结与国外相比中国2型糖尿病手术治疗的特点。我认为，与国外相比，中国2型糖尿病手术治疗的区别不会很大，因为糖尿病的发病机制是相同的。

　　《国际糖尿病》：对于手术治疗的糖尿病患者，在其围手术期及术后，内分泌医生应注意哪些问题？

　　刘金钢教授：2型糖尿病手术治疗的围手术期应坚持临床多学科工作团队（multidisciplinaryteam,MDT）模式，这一点非常必要的，因为从传统意义上来讲，糖尿病是一种内科疾病，内科治疗是其传统的治疗方法；虽然手术治疗可使部分2型糖尿病患者得到缓解，但外科医生还是需要在围手术期与内分泌医生密切合作，因为药物治疗糖尿病并不是外科医生的强项。首先，患者是否为2型糖尿病需要内科医生来确诊，因为1型糖尿病的手术治疗效果并不好。其次，术前用药与调整使患者处于最佳状态、选择最适宜的外科手术时机等工作同样需要内科医生的帮助。第三，什么样的患者适合手术治疗，仍然需要外科医生与内分泌科医生共同讨论和筛选。此外，疑难病例术中也需要内分泌科医生协助调整患者的血糖状态。血糖较高的患者在术后血糖不会立即就恢复正常，需要一个调整过程，因此，需对患者进行长期随访，这也离不开内分泌医生的帮助。有些胃转流手术患者在长期随访过程的不同阶段可能会出现营养及代谢方面的问题，处理这些问题时都需要内分泌医生的共同参与。因此，该疾病是需要多学科协作治疗的典范。目前很多医院已经有了以疾病为中心的、由内分泌科与外科组成治疗团队的MDT模式。此外，除了内分泌科，循环内科、呼吸内科、营养科、心理科及麻醉科都应该积极参与到MDT模式中。很多肥胖糖尿病患者可能合并心脏问题，这就需要内科医生的协助；如存在心理问题则需要心理医生评价；若术后存在营养问题，则需要营养医生的帮助。