2013手术治疗肥胖2型糖尿病国家标准解读

　　刘金钢教授中国医科大学盛京医院

　　伴随着中国经济的快速发展，肥胖症和糖尿病已成为严重的社会性问题。据中国营养与健康状况调查公布，我国超重和肥胖者超过2.8亿人，已接近总人口的1/4，其中肥胖者就有6844万人。此外，我国成人糖尿病的患病率为9.7%，约9240万，其中T2DM占90%，而糖尿病前期的患病率为15.5%，均居全球之首。

　　而2013年的统计显示：中国城市人口的糖尿病比例更是迅速上升到11.3%，这是一个惊人的数字。

　　1.肥胖手术适应症：

　　成人BMI分类如下：（1）健康：18.5～22.9kg/m2，（2）超重：23.0～24.9kg/m2，（3）1度肥胖：25.0～29.9kg/m2，（4）2度肥胖：30.0～34.9kg/m2，（5）3度肥胖：>35.0kg/m2。

　　中国肥胖病外科治疗指南建议以外科治疗肥胖病的关键——由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）为选择病人的手术适应证，有以下（1）～（3）之一者，同时具备（4）～（7）情况的，可考虑行外科手术治疗：

　　（1）确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以有效治疗。

　　（2）腰围：男≥90cm，女≥80cm；血脂紊乱；TG（甘油三酯）≥1.70mmol/L；和（或）空腹血HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇):男性<0.9mmol/L，女性<0.1mmol/L。

　　（3）连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32kg/m2（应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）。

　　（4）年龄16～65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。

　　（5）经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

　　（6）无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。

　　（7）病人了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。反之则不建议行手术治疗。

　　2.糖尿病手术适应症

　　目前国内各单位行手术治疗糖尿病不只针对病态肥胖、BMI<30kg/m2的病人，还有一些非肥胖型病人。专家共识认为对于手术适应证要严格控制、要规范，术式要标准化。专家共识认为，BMI≥35kg/m2的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术；BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一；BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM,并有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，对上述病人，减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一；对于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一；BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。

　　但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广；年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM病人可考虑进行手术治疗。

　　关于手术治疗糖尿病；糖尿病病程多认为应<10年；使用胰岛素使用多认为应在10年以内。

　　（1）我们的适应证不把BMI放到很重要的位置，而是把代谢紊乱综合征、脂肪肝、高血压等作为手术适应证。

　　（2）我们把腰围和高血脂作为一个很重要的指标，不一定病人要肥胖到一定程度。

　　（3）要计算体重最重时的BMI。

　　（4）如何判断减肥手术的效果：不是为了减体重，如果体重变化不大，但高血压、糖尿病、高血脂缓解，这就是有效。

　　目前有充分的资料显示手术可以治疗糖尿病，而且有较好的效果，但手术机制等尚待进一步研究。对于BMI>30kg/m2及以上，手术治疗效果还较理想，但BMI<30kg/m2及以下者的治疗，关于其效果的数据还不多。