新ACC/AHA血脂指南是否适用于糖尿病患者？

　　当地时间6月17日，第74届美国糖尿病协会（ADA）年会将举行一场有关“新ACC/AHA血脂指南是否适用于2型糖尿病患者？”的专题辩论研讨会。

　　新的ACC/AHA血脂指南于2013年11月由美国心脏病学学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合发布。既往血脂指南推荐，根据LDL-C界值对高胆固醇血症患者进行治疗，对血浆胆固醇水平达到上述界值的患者要进行膳食干预，如果膳食干预无法有效降低血脂水平，则推荐启用他汀治疗。

　　与既往指南不同，新指南明确定义了可从他汀治疗获益的四类人群（伴有心血管疾病的患者，LDL-C>190mg/dl[4.9mmol/L]者，40~75岁且LDL-C为70~189mg/dl[1.8~4.9mmol/L]的糖尿病患者以及无糖尿病或心血管疾病、LDL-C为70~189mg/dl[1.8~4.9mmol/L]、十年心血管风险>7.5%的患者），推荐这四类人群要进行他汀治疗。此外，新指南没有设定具体的降脂治疗目标值，而只是推荐采用他汀类药物进行降脂治疗。

　　按照新的ACC/AHA指南推荐，绝大多数2型糖尿病患者需要进行他汀治疗。本届ADA科学年会上的“新ACC/AHA血脂指南是否适用于2型糖尿病患者？”专题辩论研讨会将就新指南中的降脂治疗推荐是否适用于2型糖尿病患者进行专题辩论和研讨。

　　正方科罗拉多大学的RobertH.Eckel教授认为，证据表明几乎所有糖尿病患者均应进行他汀治疗。新指南是以循证为基础的指南，我们可以不喜欢新指南本身，但却不能不尊重证据。他也建议，医生在对糖尿病患者心脏疾病及卒中发生风险显著增加了解的基础之上，根据自身的知识对新指南的推荐进行判断。

　　反方哥伦比亚大学的HenryGinsberg教授认为，新指南的编写委员会制定指南时过分强调以随机对照试验为证据基础的做法值得商榷，指南应该以随机对照试验为证据基础，但指南制定证据却不应该仅限于随机对照试验。他赞同指南有关“要评估心血管风险及血脂水平再确定是否处方他汀类药物”的推荐，但不赞同“取消接受他汀类药物治疗患者LDL-C治疗目标值”及“不推荐应用其他降脂药”的推荐。Ginsberg教授指出，现实临床实践中有很多患者会因各种原因无法应用高剂量他汀，有些患者对高剂量他汀治疗反应不佳。在这种情况下，我们应该加用其他降脂药。就此而言，新指南的推荐有些过于简单化了。

　　目前，ADA推荐不伴有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C应保持在≤100mg/dl（2.6mmol/L）的水平，伴有心血管疾病的糖尿病患者的LDL-C则应进一步降至70mg/dl（1.8mmol/L）以下，而要想实现上述控制目标，协会推荐采用高剂量他汀进行治疗。

　　——美国科罗拉多大学安舒茨医学校区RobertH.Eckel教授访谈

　　国际糖尿病：

　　ACC/AHA指南扩大了他汀类降脂药物治疗预防心血管疾病的适应证。据我们所知，您对此持支持态度。能否请您与我们分享一下您支持此推荐的原因？

　　Eckel教授：

　　发布该指南的最初目的是更新降低心血管疾病风险的胆固醇指南。一开始的时候，这项任务是由美国国家心、肺及血压研究所（NIH）进行官方运作的，最终移交美国心脏病学学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）由其来共同通过和发布。之所以发生了这样的移交是因为美国政府决定终止整个项目不再以官方身份支持和进行指南制定发布。我们在NIH负责期间所做的工作最终被全部移交给了ACC和AHA。

　　首先，指南明确指出，对心脏健康有益的生活方式对心血管疾病预防的重要性。我是编写生活方式部分的联合主席，在该部分中指南强调，健康生活方式涉及营养、体力活动、吸烟等方面的内容。对已有心脏疾病及心血管疾病高危人群而言，是绝对不能吸烟的。同时，指南关注和强调饮食习惯或膳食结构的作用，倡导富含水果、蔬菜、粗粮及各种鱼类的饮食。就体力活动而言，健康的生活方式强调每周要进行3~4天，每天30~40分钟的中等程度的体育运动。我们需要牢记生活方式指南在胆固醇指南中是不可或缺的，因为这些健康生活方式有助于降低血压及LDL-C水平。

　　我们进行了以循证为基础的证据审查，在对符合特定入选标准及排除标准的随机对照试验进行全面审查后，确定了四类应接受他汀治疗的患者。这些患者可从他汀治疗中明确获益，他汀治疗不仅能降低其冠心病发生风险，还能降低其卒中发生风险。

　　这四类人群的第一组人群是，伴有、卒中、心肌梗死或外周血管疾病等已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者；第二组人群是LDL-C极高的年龄≥21岁的成人（LDL-C>190mg/dl[4.9mmol/L]时应考虑他汀治疗）。伴有已知动脉粥样硬化性疾病及LDL-C水平非常高的人群均应采用高剂量他汀进行治疗。第三类人群是年龄在40~75岁的糖尿病患者（此处与糖尿病指南认为“临床试验无充分证据表明他汀降脂治疗对糖尿病患者有益”不同）。指南认为，鉴于目前临床试验尚无高剂量他汀应用于糖尿病患者的大量证据，故推荐采用中等剂量他汀治疗。

　　第四组人群是无糖尿病但心血管风险计算工具评估结果显示存在较高心血管疾病发生风险的患者。对不符合糖尿病组人群标准的糖尿病患者，根据其总体风险评估结果而言可能并不满足他汀起始治疗标准，但是采用风险计算工具其可能将被划为第四类人群，需要接受他汀治疗。第四组获益人群是没有已知疾病但伴有心血管疾病危险因素、心血管风险计算器显示未来卒中或冠状动脉事件等心血管疾病发生风险>7.5%的患者。指南推荐的风险计算工具可通过便携设备或在线下载。

　　通过上述对获益人群的明确定义，指南确定了他汀一级预防的人群。几乎所有的年龄40~75岁的糖尿病患者均可被纳入至第三组，如果医生感觉自己的患者除了新发糖尿病外真的并无其他心血管危险因素，则可以采用风险计算工具评估其未来十年心血管风险。

　　国际糖尿病：

　　糖尿病患者应如何进行他汀治疗？其接受他汀治疗的重要意义有哪些？

　　Eckel教授：

　　即使在不伴有已知心血管疾病时，40~75岁的糖尿病患者也应该认真考虑接受他汀治疗。我认为总体心血管风险较低的糖尿病患者应被归至第四组，采用风险计算工具确定其未来心血管风险。另外需要特别注意的是，很多糖尿病患者的年龄不在40~75岁的范围内。对更易发生心血管事件或卒中的糖尿病患者而言，其是否需要接受他汀治疗？目前虽然没有80岁以上糖尿病人群他汀治疗的相关证据，但是大多数人认为这类人群应该接受他汀治疗，只是鉴于其年龄较大，治疗时需要更审慎和仔细。已有25年病程的30岁1型糖尿病患者是否需要接受他汀治疗？可能其也需要接受他汀治疗，但是现在尚无证据使我们对这类患者作出明确的推荐声明。

　　新指南还存在很多悬而未决的问题，但是我们需要清醒地意识到，新指南是以循证为基础的生活方式及他汀降脂治疗推荐。我们目前所应用的一些其他类型的降脂药可能也有一定的作用，只是目前尚无使用依折麦布、非诺贝特或ω-3脂肪酸等其他降脂药的充分循证证据。这些药物可能也是非常有用的，只是现在尚无充分证据使我们作出强烈推荐应用的声明而已。

　　国际糖尿病：

　　降脂治疗不仅应关注LDL-C还应该关注低HDL-C及高甘油三酯血症。您对糖尿病高脂血症患者的降脂治疗有何推荐？

　　Eckel教授：

　　糖尿病患者通常LDL-C增高并不是非常明显，但仍需要接受他汀治疗。糖尿病患者最常见的血脂异常表型是高甘油三酯血症和低HDL-C。目前来说，甘油三酯及HDL-C尚不是降脂治疗的标志物。但是，这只是我们临床上的所见。我认为，我们需要对应用可改变HDL-C及甘油三酯水平的药物尤其是非诺贝特的患者之相关危险进行研究。目前来说，非诺贝特的相关试验所存在的问题是，其主要结局通常是接受非诺贝特组患者的事件发生情况，而但接受非诺贝特治疗的患者很多时候甘油三酯水平是正常的。我认为我们现在对主要试验完成后的远期分析已经表明，对甘油三酯水平增高尤其是同时合并HDL-C降低的患者而言，非诺贝特是具有额外益处的。目前正在计划阶段的名为VAFIT的试验即退伍军人管理局非诺贝特干预试验，即将在适宜人群中开展相关试验探讨这一问题。我们希望能够实现对已经接受他汀治疗的、甘油三酯大于200mg/dl、HDL-C降低的伴有其他心血管危险因素的心血管高危糖尿病患者实现优化管理。该实验对解决非诺贝特应用问题具有重要意义。

　　国际糖尿病：

　　我们期待试验结果的发布。

　　Eckel教授：

　　此外目前有关ω-3脂肪酸的试验也正在进行中，旨在探讨ω-3脂肪酸与他汀类药物联用能否为中度高甘油三酯血症患者带来心血管获益。

　　国际糖尿病：

　　据我们所知，您正在开展对脂蛋白酯酶的研究。脂蛋白酯酶能水解脂蛋白中的甘油三酯。脂蛋白酯酶在肥胖及糖尿病的发病中发挥了怎样的作用？

　　Eckel教授：

　　脂蛋白酯酶是一种非常重要的酶，因为其能清除我们血液中的甘油三酯。值得注意的是，在不同组织中脂蛋白酯酶的调节方式不同。脂肪组织控制脂质的摄取和储存，骨骼肌组织负责摄取和消耗脂质。最近我们一直努力对大脑进行研究，结果发现清除大脑神经元的脂肪酶可导致肥胖的发生及大脑脂肪酸含量不足。脂蛋白酯酶对清除甘油三酯而言至关重要，但是我认为其重要性不仅仅限于其能清除甘油三酯，还因为其能参与对组织脂质分布、胰岛素敏感性及体重的调节。

　　国际糖尿病：

　　我们期待着您的最新研究及其成果能尽快与我们见面。

　　Eckel教授：

　　我也希望如此，并希望能获得预期结果。