[ADA访谈]成人糖尿病诊断：T1DM、LADA还是T2DM？

　　《国际糖尿病》：β细胞功能对于糖尿病诊断有着非常重要的价值。我们知道有很多重要的生物标记物，第一个就是谷氨酸脱羧酶，请问现在是否还有其他一些可用于糖尿病诊断的新的生物标记物？

　　Schwartz教授：首先需要明确的是，β细胞功能缺陷是所有类型糖尿病共同的关键发病机制。当然你以前可能也还听过其他一些关键缺陷，例如胰岛素抵抗，这也是非常重要的治疗靶点。但总的来说，不管是1型糖尿病、2型糖尿病，还是兼具1型和2型特征的成人隐匿性自身免疫性糖尿病，关键的问题都是β细胞。究竟是什么原因导致其受到破坏？又是什么原因促使其进一步恶化，随着时间的进展而逐渐丧失分泌胰岛素的能力呢？对于这些患者的识别越早越好。当然传统的指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c和果糖胺，除此之外我们还希望了解更多在常规治疗中可以获得的其他指标。在我们的演讲中提倡使用胰岛素抗体。斯坦福大学研制出一种芯片可对各种抗体进行广泛筛查，且价格低廉。我们认为现在或在5年之内基因型分型价格相对便宜，大概在100美元。即使现在我们不知道这个基因意味着什么，将来也会知道，这样就能研发出针对于此的特殊药物。当我们有了基因、抗体这些指标外，我不知道还有什么更好的其他标记物，但我们总是希望能有更多更准确的标记物被挖掘出来。重要的是，我们可以更早地开始治疗，更早地保护β细胞，恢复β细胞功能，降低葡萄糖毒性和脂毒性。

　　《国际糖尿病》：关于疾病的分类系统，目前的分类系统是根据糖尿病的病因来分类，但这对如何治疗1型或2型糖尿病来说并不是那么有用。请问您对分类系统有什么建议呢？

　　Schwartz教授：我不清楚中国的情况是怎样的，但在美国，目前的分类系统意味着如果患者是1型或其他需要胰岛素治疗的类型，那他就可以使用胰岛素来治疗。但即使有其他明确更好的药物，保险公司和政府也是不批准使用的。如果是2型糖尿病，原则上我们可使用任何药物，但必须要经过正规的流程。有一些相对便宜的药物实际上会破坏β细胞，例如磺脲类药物。虽然它们实际上并不是很昂贵，但“更昂贵”。因其破坏β细胞，这样最终患者还是会需要使用其他药物，但是保险公司和政府是根据处方的费用来评估的，不会考虑这种前因后果，这样就不利于让患者得到最合理的治疗。

　　我的建议是，既然我们认识到β细胞的重要性，如果美国糖尿病协会、中国糖尿病学会、国际糖尿病联盟和世界卫生组织批准了那些可以保护β细胞功能的药物，如果新的分类系统认识到β细胞的重要性，我们希望政府和保险公司至少能接受这类药物用于保护β细胞。这样我们就可以使用肠促胰素类药物、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物例如吡格列酮，之所以提到它是因为其他该类药物没有保护β细胞的作用。按我的想法，一个新的分类系统就应该能够让我们更容易使用到那些有β细胞功能保护作用的药物。在目前这个系统里，这个目标没法实现。

　　《国际糖尿病》：对于基因诊断技术用于糖尿病的前景，请问您有何看法？

　　Schwartz教授：首先我要介绍一下这个问题的背景。在过去几年中我们一直试图寻找成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的基因，并努力寻找足够的样本来评估我们发现的基因，但我们没有足够的样本数，又加上患者对费用的担心等等问题，导致开展相关研究有一定难度。寻找这些基因的目的是为了更好地了解其对β细胞的影响，从根源上探索糖尿病的发病机制。这样我们就可以根据不同的基因异常来选择正确的药物治疗。直到目前为止，除了年轻的成年发病型糖尿病(MODY)之外，我们还不知道哪种药物对哪种基因异常有效。

　　我的建议就是应该做些调查，获得每例患者的基因型分型，并将其录入不同的数据库中，包括医疗卫生系统、保险公司、各种商业及非商业实验室，并做匿名处理以保护患者隐私，而当像我们这样需要做研究时就可以从中找到相关基因，进行科学研究，研发出针对这些基因的特殊治疗，最终造福于患者。这才是基因技术的价值所在。

　　《国际糖尿病》：我知道您今年7月会来中国西安参加一个会议

　　Schwartz教授：是的，那应该是中国内分泌学学会的会议。

　　《国际糖尿病》：我们期待再次见到您。

　　Schwartz教授：请到时候联系我。我的讲题是关于胰岛素抵抗的，这一问题对中国来说特别重要。与美国和其他地区相比，中国人BMI较低，但内脏脂肪较多。他们必须明白和面对胰岛素抵抗的问题，其中又分好几种不同的类型。如果能认识到这一重要性，自然也就知道究竟应该用怎样的治疗对患者是最有利的。