中国糖尿病患者人数居全球首位,但血糖控制情况不容乐观,把握起始胰岛素治疗时机有助于改变这种现状。2016年3月18日,在第七届肥胖与糖尿病论坛上,北京大学人民医院纪立农教授就中国2型糖尿病起始胰岛素治疗的现状及对策发表了精彩演讲。
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纪立农北京大学人民医院
1中国2型糖尿病起始胰岛素治疗现状
2015IDF糖尿病地图显示,中国糖尿病患者人数居全球首位,高达1.096亿例。我国2型糖尿病患者的血糖控制情况不容乐观,仅25.8%患者接受降糖治疗,且在已接受治疗的患者中,超过60%血糖控制不达标(HbA1c≥7%)。在我国2型糖尿病患者中,胰岛素治疗比例低,约35.7%接受胰岛素治疗,另有超过一半使用口服降糖药,且大多为联合治疗,但血糖达标率仍不理想,HbA1c达标率低。多项研究提示,我国2型糖尿病患者胰岛素起始治疗普遍延迟,起始胰岛素时HbA1c较高、病程较长。
ORBIT研究是迄今为止针对中国人群的最大样本量基础胰岛素起始治疗研究,纳入19894例经口服降糖药物控制不佳的中国2型糖尿病患者(HbA1c≥7%)。该研究发现,目前我国2型糖尿病起始胰岛素治疗晚,半数以上患者起始胰岛素时HbA1c>9%,1/3患者已合并至少一种并发症;且在起始胰岛素治疗后剂量调整不充分,在6个月的随访期内,胰岛素剂量仅有0.03U/kg的增幅,有多达40%患者从未进行剂量调整。
研究发现,起始胰岛素治疗越晚,维持血糖控制越难。患者起始胰岛素治疗存在诸多障碍,主要涉及医师和患者自身双方面。医师起始胰岛素的主要障碍包括:担心低血糖、注射疼痛、胰岛素导致肥胖和患者依从性差等;对于患者,起始胰岛素的主要障碍包括:使用不便、担心胰岛素成瘾、胰岛素导致肥胖、担心低血糖、注射疼痛和费用高等。
2口服降糖药治疗不佳时胰岛素起始的时机
目前,胰岛素仍是最有效的降糖药物。从20世纪初开始,胰岛素替代治疗经历了几次飞跃,使治疗方案能更有效地控制血糖。2013版《中国2型糖尿病防治指南》指出,较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍>7.0%时,即应考虑起始胰岛素治疗。2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推荐,单药治疗失效后即可联用基础胰岛素治疗(图1)。
研究发现,单个口服降糖药物失效即起始胰岛素治疗更有助于控制血糖,提高血糖达标率(HbA1c<7%)。ORBIT研究表明,基线时空腹血糖越低,起始基础胰岛素治疗后空腹血糖达标率(FPG<7mmol/L)越高;基线时糖尿病病程越短,起始基础胰岛素治疗后HbA1c和空腹血糖达标率越高。MOTIV研究也提示,起始胰岛素治疗时患者糖尿病病程越短,HbA1c达标率越高,发生低血糖的风险越小。
3胰岛素起始治疗后的剂量调整
在ORBIT研究中,终点时基础胰岛素剂量仅为0.21U/kg/d,但空腹血糖为7.9mmol/L,HbA1c为7.4%,提示我国真实世界中胰岛素治疗的剂量调整并不充分。Treat-to-Target研究显示,口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰岛素治疗后,随甘精胰岛素剂量的不断调整,患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善,终点胰岛素剂量为45U,空腹血糖为6.6mmol/L,HbA1c为6.9%。LEAD研究中,空腹血糖随甘精胰岛素剂量调整不断改善,终点胰岛素剂量为32.5U,空腹血糖为6.06mmol/L,HbA1c较基线下降1.4%。来自中国的三人行研究也提示,随着基础胰岛素剂量的增加,FBG逐渐下降。Meta分析发现,血糖达标时基础胰岛素的平均剂量为0.48U/kg。而且,ATLAS研究发现,由患者自我调整基础胰岛素剂量不劣于医生调整。
小结
中国2型糖尿病的治疗面临发病率高和治疗达标率低的挑战,起始胰岛素治疗普遍延迟,起始时HbA1c较高,且起始后胰岛素剂量调整不充分。对于2型糖尿病患者,1~2种口服降糖药物治疗不佳时应及时起始基础胰岛素治疗,实现强效降糖,预防或减缓并发症的发生,且能减少后续糖尿病相关的医疗费用。其中,及时剂量调整是实现胰岛素降糖疗效非常重要的环节。
调节中老年人血脂血糖,降三高,增强中老年人体力免疫力
健客价: ¥198改善糖尿病餐后高血糖。(本品适用于患者接受饮食疗法·运动疗法没有得到明显效果时,或者患者除饮食疗法·运动疗法外还用口服降血糖药物或胰岛素制剂而没有得到明显效果时。
健客价: ¥60改善糖尿病餐后高血糖。(本品适用于患者接受饮食疗法、运动疗法没有得到明显效果时,或者患者除饮食疗法、运动疗法外还用口服降血糖药物或胰岛素制剂而没有得到明显效果时。)
健客价: ¥35改善糖尿病餐后高血糖。(本品适用于患者接受饮食疗法、运动疗法没有得到明显效果时,或者患者除饮食疗法、运动疗法外还用口服降血糖药物或胰岛素制剂而没有得到明显效果时。)
健客价: ¥251.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥28高血糖的病机主要在于阴津亏损,燥热偏盛,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热越盛则阴愈虚。高血糖进一步发展易引起下肢动脉硬化,此时尚是糖尿病足早期,在服用降血糖药物的同时,配合足浴外用有一定的效果。本方桂枝、丹参活血通经,忍冬藤清热解毒,黄芪利尿托毒,乳香、没药活血止痛。现代药理学研究表明:桂枝、丹参、乳香、没药等均具有改善周围血液循环、抗炎、镇痛等作用,忍冬藤具有抗菌消炎
健客价: ¥240用于高脂血症。适用于严重Ⅳ或Ⅴ型高脂蛋白血症、冠心病危险性大而饮食控制、减轻体重等治疗无效者。也适用于Ⅱb型高脂蛋白血症、冠心病危险性大而饮食控制、减轻体重、其它血脂调节药物治疗无效者。
健客价: ¥20盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能。
健客价: ¥5.5滋肾养阴,益气生津。用于气阴两虚所致的消渴病,症见多饮、多尿、多食、消瘦、体倦乏力、眠差、腰痛;2型糖尿病见上述证候者。
健客价: ¥20养阴清热、清热活血。用于气阴两虚,脉络瘀阻所致的消渴病(糖尿病),证见:神疲乏力,肢麻疼痛,头晕耳鸣,自汗等。
健客价: ¥56用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时的辅助治疗开始。
健客价: ¥68用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥78本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。
健客价: ¥368本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。
健客价: ¥35本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。
健客价: ¥35降血糖,降血脂,清肠排毒。
健客价: ¥155改善糖尿病餐后高血糖。
健客价: ¥56本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。 那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人。
健客价: ¥39本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。那格列奈不适用对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人。
健客价: ¥31