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口服降糖药物失效后,中国2型糖尿病的用药选择该何去何从?

2017-03-31 来源:idiabetes  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:ORBIT研究是迄今为止针对中国人群的最大样本量基础胰岛素起始治疗研究,纳入19894例经口服降糖药物控制不佳的中国2型糖尿病患者(HbA1c≥7%)。

  中国糖尿病患者人数居全球首位,但血糖控制情况不容乐观,把握起始胰岛素治疗时机有助于改变这种现状。2016年3月18日,在第七届肥胖与糖尿病论坛上,北京大学人民医院纪立农教授就中国2型糖尿病起始胰岛素治疗的现状及对策发表了精彩演讲。

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  纪立农北京大学人民医院

  1中国2型糖尿病起始胰岛素治疗现状

  2015IDF糖尿病地图显示,中国糖尿病患者人数居全球首位,高达1.096亿例。我国2型糖尿病患者的血糖控制情况不容乐观,仅25.8%患者接受降糖治疗,且在已接受治疗的患者中,超过60%血糖控制不达标(HbA1c≥7%)。在我国2型糖尿病患者中,胰岛素治疗比例低,约35.7%接受胰岛素治疗,另有超过一半使用口服降糖药,且大多为联合治疗,但血糖达标率仍不理想,HbA1c达标率低。多项研究提示,我国2型糖尿病患者胰岛素起始治疗普遍延迟,起始胰岛素时HbA1c较高、病程较长。

  ORBIT研究是迄今为止针对中国人群的最大样本量基础胰岛素起始治疗研究,纳入19894例经口服降糖药物控制不佳的中国2型糖尿病患者(HbA1c≥7%)。该研究发现,目前我国2型糖尿病起始胰岛素治疗晚,半数以上患者起始胰岛素时HbA1c>9%,1/3患者已合并至少一种并发症;且在起始胰岛素治疗后剂量调整不充分,在6个月的随访期内,胰岛素剂量仅有0.03U/kg的增幅,有多达40%患者从未进行剂量调整。

  研究发现,起始胰岛素治疗越晚,维持血糖控制越难。患者起始胰岛素治疗存在诸多障碍,主要涉及医师和患者自身双方面。医师起始胰岛素的主要障碍包括:担心低血糖、注射疼痛、胰岛素导致肥胖和患者依从性差等;对于患者,起始胰岛素的主要障碍包括:使用不便、担心胰岛素成瘾、胰岛素导致肥胖、担心低血糖、注射疼痛和费用高等。

  2口服降糖药治疗不佳时胰岛素起始的时机

  目前,胰岛素仍是最有效的降糖药物。从20世纪初开始,胰岛素替代治疗经历了几次飞跃,使治疗方案能更有效地控制血糖。2013版《中国2型糖尿病防治指南》指出,较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍>7.0%时,即应考虑起始胰岛素治疗。2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推荐,单药治疗失效后即可联用基础胰岛素治疗(图1)。

  研究发现,单个口服降糖药物失效即起始胰岛素治疗更有助于控制血糖,提高血糖达标率(HbA1c<7%)。ORBIT研究表明,基线时空腹血糖越低,起始基础胰岛素治疗后空腹血糖达标率(FPG<7mmol/L)越高;基线时糖尿病病程越短,起始基础胰岛素治疗后HbA1c和空腹血糖达标率越高。MOTIV研究也提示,起始胰岛素治疗时患者糖尿病病程越短,HbA1c达标率越高,发生低血糖的风险越小。

  3胰岛素起始治疗后的剂量调整

  在ORBIT研究中,终点时基础胰岛素剂量仅为0.21U/kg/d,但空腹血糖为7.9mmol/L,HbA1c为7.4%,提示我国真实世界中胰岛素治疗的剂量调整并不充分。Treat-to-Target研究显示,口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰岛素治疗后,随甘精胰岛素剂量的不断调整,患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善,终点胰岛素剂量为45U,空腹血糖为6.6mmol/L,HbA1c为6.9%。LEAD研究中,空腹血糖随甘精胰岛素剂量调整不断改善,终点胰岛素剂量为32.5U,空腹血糖为6.06mmol/L,HbA1c较基线下降1.4%。来自中国的三人行研究也提示,随着基础胰岛素剂量的增加,FBG逐渐下降。Meta分析发现,血糖达标时基础胰岛素的平均剂量为0.48U/kg。而且,ATLAS研究发现,由患者自我调整基础胰岛素剂量不劣于医生调整。

  小结

  中国2型糖尿病的治疗面临发病率高和治疗达标率低的挑战,起始胰岛素治疗普遍延迟,起始时HbA1c较高,且起始后胰岛素剂量调整不充分。对于2型糖尿病患者,1~2种口服降糖药物治疗不佳时应及时起始基础胰岛素治疗,实现强效降糖,预防或减缓并发症的发生,且能减少后续糖尿病相关的医疗费用。其中,及时剂量调整是实现胰岛素降糖疗效非常重要的环节。

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