重视临床质量改善 探寻糖尿病防控出路

　　编者按

　　2016年8月31日~9月4日，在第17届国际内分泌大会（ICE）暨中华医学会第15次全国内分泌学学术会议（CSE）在北京成功举办。为进一步探寻糖尿病防控的优化方案，会上举办了ICE/CSE2016赛诺菲卫星会。会议特别邀请中华医学会前任主任委员、中山大学附属第三医院翁建平教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授担任主席，翁建平教授、重庆医科大学附一院李启富教授、中国人民解放军总医院窦京涛教授分别发表精彩演讲。会场专家一致认为，质量改善是我国T2DM管理的重要举措，基础胰岛素临床规范、积极使用亟需改进，磺脲类药物在T2DM管理中的地位仍不可取代。

　　承诺挑战希翼——从质量改善探寻糖尿病防控出路

　　翁建平教授

　　全球范围内，糖尿病及其并发症是造成患者死亡、疾病负担以及医疗卫生经济负担的重要原因。世界卫生组织（WHO）《预防和控制非传染性疾病全球行动计划》提出2013-2025年全球目标是遏制糖尿病的增加。中山大学附属第三医院翁建平教授在会上指出，最新全球糖尿病流行趋势汇总分析显示，如目前的流行趋势仍持续，全球达成2025年遏制糖尿病上升这一目标的几率将<1%。欧美发达国家在过去20年间对糖尿病及其并发症控制取得巨大成就，美国在过去20年间对糖尿病及其并发症控制的改善尤其显著，但中国过去20年糖尿病死亡及并发症控制情况不容乐观。

　　翁教授指出，质量改善是实现循证医学向临床实践的转换的有效措施（图1），临床医生是质量改善成功实施的关键。质量改善的核心是将从指南及系统综述中提取的知识转化到日常的临床实践中。质量控制为理想与现实之间的鸿沟架起一座桥梁，其实施可以提高临床实践对指南的依从性，提高血糖和糖尿病危险因素的控制率，最终给遏制糖尿病的增长带来希望。

　　2011年，全国门诊2型糖尿病患者调查OAD+基础胰岛素达标率30.77%，指南要求和临床实践之间存在巨大的差异。中国糖尿病质量改善研究(BEYONDII研究)旨在评价实施标准化基础胰岛素治疗路径和工具、针对性基础胰岛素治疗的糖尿病管理培训、以及来自医生同行针对医生日常实践的定期讨论和反馈对使用基础胰岛素患者血糖控制的改善效果，探索弥补指南和临床实践差距的质量改善模式。

　　在接受现场采访时，翁教授指出，WHO提出的目标即联合国的目标，要求每个国家都要制定行动计划来遏制糖尿病的流行。欧美国家在糖尿病及其并发症的防治方面取得了很大的进步，其在慢病防控方面有值得我们借鉴的地方，但是西方的东西我们也要从中选取适合我们自己的。我国在慢性防控上用十几年的时间取得了西方国家几十年才有的进步，这个也是值得赞许的。现在，我们还可以从国家、学术层面，以及医院、医生、患者等方面去制定一些针对性，有的也是鼓励性政策，并进行细化。另外，拥有更多的中国证据有利于更好地进行糖尿病管理的质量改善，中国糖尿病质量改善研究(BEYONDII研究)组织专家探讨胰岛素的科学管理问题，使更多的临床医生能够在管理患者方面得到启发，最终使患者受益。

　　千里之行,始于足下——糖尿病管理的质量改善

　　李启富教授

　　欧美国家，尤其是美国在过去20年间对糖尿病及其并发症的控制取得巨大成绩，但是中国2型糖尿病（T2DM）诊疗现状与《指南》建议的标准化诊疗要求存在很大差距，主要表现为检查率低、治疗率低和控制达标率低，因此，中国的糖尿病管理亟需质量改善。重庆医科大学附一院李启富教授在本次会议上阐述了质量改善对糖尿病管理的重要性。李教授指出，糖尿病管理三位一体的质量改善可以从管理体系、医疗行为及疾病教育三个方面入手，进行分级诊疗、标准化诊疗、医疗服务提供者培训与单位认证以及患者教育。

　　胰岛素是目前降低血糖最有效的药物,其在指南中地位不可替代。但是相较于近年来在糖尿病防治取得巨大成绩的其他欧美国家,我国的胰岛素治疗现状令人堪忧。针对当前胰岛素治疗、起始偏晚、起始剂量不足、剂量调整不积极以及患者自我管理不足等困境，主要从改善胰岛素治疗的标准化流程及患者教育来解决这些问题（图2）。

　　中国糖尿病质量改善研究(BEYONDII研究)通过促进指南向临床实践转化，提高T2DM患者的达标率，从而减少糖尿病并发症的发生率；缓解社会经济负担，同时提高患者的生活质量。

　　李启富教授在现场接受采访时指出，要缩小指南与现实之间的差距需要进行糖尿病管理持续的质量改善，首先要改变治疗的理念，认识到糖尿病需要进行全方面的管理，目的是延长患者的生命，提高生活质量。第二，要改进糖尿病的治疗模式，推行三级或者是分级诊治，强化基层医院对糖尿病的管理。第三，要多学科合作，为患者提供系统性的服务。胰岛素是糖尿病管理中的重要武器，但是这个武器在临床上未能充分发挥其巨大的潜力，例如胰岛素起始不及时，剂量调整不充分，血糖监测以及联用其他降糖药例如二甲双胍应用不合理等问题突出。这些都是患者血糖维持长期达标的重要阻碍因素，应该得到重视。BEYONDII研究设计旨在解决我国指南与现实差距的问题，通过强化对医生的管理和患者的教育，观察是否能通过改善胰岛素治疗来更好控制糖尿病。该研究探寻基于现有治疗方法的质量改善研究模式，为提升其他领域以及其他药物治疗效果提供了示范和借鉴的价值。

　　磺脲类药物在T2DM管理中的重要地位

　　陈璐璐教授

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授在会上接受采访时指出，我国糖尿病的现状非常严峻，其发病率高，但是控制率不够。减少糖尿病及其并发症对患者的致死和致残是治疗的终极目标。早发现和早治疗非常关键，生活方式干预不可忽视。在药物治疗上，二甲双胍联合磺脲类药物、口服药联合基础胰岛素都是非常好的治疗方案。磺脲类药物是经典的降糖药物，其降糖效果仅次于胰岛素，安全性也是久经考验（尤其是第三代磺脲类药），包括低血糖风险、心血管安全，对β细胞影响等，甚至有研究显示其有肾脏保护效应，且其价格低廉，这些优势都使其在糖尿病管理中的地位不可取代。

　　磺脲类安全性面面观

　　窦京涛教授

　　中国T2DM的发病趋于年轻化，最新的中国新诊断T2DM患者的治疗有效性评估(New2D)研究显示，对于初诊T2DM患者，应该优先考虑改变生活方式和优化药物治疗。中国人民解放军总医院窦京涛教授在会上指出，磺脲类作为经典的降糖药物，其疗效和安全性经过广泛验证（图3），是早期优化治疗的重要选择药物。

　　第三代磺脲类药物格列美脲可快速结合快速解离，血糖依赖性降糖，不影响机体对于低血糖的反应，故低血糖风险低于传统磺脲。其不论单药使用，还是和其他药物联合使用，对于体重的影响均比较小。多个大型临床研究等证实，磺脲类的降糖方案不增加心血管风险；格列美脲经过RCT验证不影响心肌缺血预适应。磺脲类不加速β细胞功能衰减；格列美脲长期使用仍能有效促泌降糖。因此，格列美脲是口服药强化治疗的优选。

　　在接受现场采访时，窦京涛教授指出，磺脲类降糖药在临床应用已有五十余年，其研发技术也在不断更新。第三代磺脲类药物格列美脲由于其分子结构的改进，其较第一、二代药物无论是在低血糖风险、体重以及对心血管安全性方面都有很大的改善。对心血管方面也未见不良影响。另外，在β细胞影响上，UKPDS、ACCORD、ADVANCE等研究均证实，与其他常见降糖药相比，磺脲类药物并未加速β细胞功能衰减。因此，格列美脲是目前T2DM起始以及联合的优选药物，应在临床上加强重视与应用。