【CDS2014精彩回顾】纪立农：积极控制LDL-C 减少糖尿病患者大血管并发症

　　大血管并发症是糖尿病（DM）患者最重要的并发症，数据表明约70%的DM患者最终死于心血管疾病（CVD），积极控制糖尿病患者危险因素最终降低CVD事件等并发症是糖尿病管理的终极目标。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病CVD风险的首要危险因素，国内外权威指南均对糖尿病患者LDL-C管理做出明确推荐，本文基于临床循证和指南推荐，对DM患者的血脂管理进行探讨。

　　LDL-C是DM患者CVD最重要危险因素血糖升高、高LDL-C、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高血压等是DM患者发生CVD的常见危险因素，其中LDL-C与糖尿病大血管并发症的关系极为密切。UKPDS23研究显示，2型糖尿病（T2DM）患者LDL-C每升高1mmol/L，CHD风险升高57%。CTT协作组对14项研究、共18686例糖尿病[1466例1型糖尿病（T1DM）和17220例T2DM]患者的数据进行荟萃分析，结果显示，LDL-C每降低1.0mmol/L，糖尿病患者主要血管事件、血管性死亡、冠脉血运重建和缺血性卒中事件均有显著下降。由此可见，降低LDL-C对DM患者的心血管获益确切。鉴于既往研究证据，国内外权威指南一致推荐LDL-C是DM患者血脂干预的首要目标，而他汀类药物是调脂治疗的首选药物。2013《中国T2DM防治指南》和2014《美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南》明确推荐，DM合并CVD患者LDL-C目标值应<70mg/dl（1.8mmol/L）；DM伴≥1个危险因素患者，应控制LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）。由中华医学会糖尿病学分会“糖化血红蛋白监测网”项目组发起的横断面研究（3B研究）结果显示，我国糖尿病患者达到之前较宽松的LDL-C目标，即≤2.6mmol/L者也仅有42.9%。而最新ADA指南及我国T2DM防治指南对LDL-C的目标要求更为严格，可见我国糖尿病患者的血脂控制情况堪忧。

　　目前，他汀是降低LDL-C最为有效的药物，结合临床选择合适的他汀对于提高糖尿病患者的LDL-C达标率至关重要，其中瑞舒伐他汀较小的剂量即可强化降低LDL-C。关于不同他汀的降脂疗效，2014中国国家胆固醇教育计划（CCEP）血脂异常防治专家建议也给予了明确推荐。一项来自我国台湾的前瞻性研究显示，瑞舒伐他汀10mg可使82%的中国台湾患者LDL-C达指南推荐目标[JChinMedAssoc2008,71(3):113]。荷兰一项研究评价了真实世界中不同他汀的心血管获益，结果显示，真实世界中，瑞舒伐他汀平均剂量11mg较其他种类他汀能够降低更多的心血管事件（包括缺血性心脏病、卒中或血管重建）[比值比（OR）为0.72，95%可信区间（CI）为0.56~0.94；CurrMedResOpin2009,25(11):2621]。稳定、逆转斑块是他汀降低心血管事件的根本原因。

　　动脉粥样硬化斑块的发生发展导致心血管事件的发生。与非DM相比，DM患者的多支病变比例更多，斑块负荷更重，易损斑块的成分更多。有研究显示，DM患者的多支病变比例高达65%，显著高于非DM患者，同样，斑块负荷也显著高于非DM患者。因此，对于DM患者延缓、逆转斑块进展至关重要。积极降低LDL-C能延缓甚至逆转DM患者的动脉粥样硬化。COSMOS研究入选214例拟行冠状动脉造影检查/介入治疗的稳定型冠状动脉疾病患者，受试者根据设定的LDL-C目标（<80mg/dl）接受瑞舒伐他汀剂量治疗（平均16.9mg/d），结果证实瑞舒伐他汀与基线相比可显著降低总体斑块体积（TAV，-5.1%），管腔体积显著增加（7.3%，P＜0.0001）[CircJ2009,73(11):2110]。

　　斑块的不稳定破裂是导致急性缺血事件的重要因素，易损斑块特点是有大的富含脂质的易损成分即坏死核心（LRNC）、薄纤维帽和活动性炎症。研究显示，DM患者罪犯病灶中斑块的LRNC体积百分比（%LRNC）显著高于非DM患者，改善斑块成分使斑块趋于稳定是减少急性缺血事件的重要因素。2014年发表的我国24个月、开放标签、自身对照、前瞻性REACH研究纳入32例无降脂治疗史的颈动脉粥样硬化患者，分析显示，瑞舒伐他汀平均剂量11mg治疗3个月即可显著降低LRNC体积和%LRNC，且在治疗24个月期间持续改善斑块组分（BMCCardiovascDisord2014,14:83）。

　　总之，LDL-C是糖尿病患者大血管并发症的首要危险因素，提高我国糖尿病患者的LDL-C达标率，最终降低我国糖尿病患者心血管疾病风险至关重要。他汀是目前指南推荐的首选降LDL-C药物，在真实世界中瑞舒伐他汀能更有效降低LDL-C，更多减少心血管事件。越来越多的他汀稳定逆转亚裔患者斑块证据为我国临床他汀治疗提供了更多参考。