【ADA 2015中国专场】贾伟平教授口述“上海故事”

　　第75届美国糖尿病学会年会（ADA2015）将于6月5日-9日在美国波士顿召开。今年ADA中国专场将聚焦“中国优秀糖尿病中心的临床管理经验”。北京协和医院、解放军306医院、中山大学附属第三医院、上海交通大学附属第六人民医院、四川大学华西医院5家糖尿病中心将代表中国登上世界糖尿病学术交流的最高舞台，将我们的“最佳临床实践”向全球同道介绍。

　　“在国外，他们把我的故事称为“上海故事”。十年前我开始做这件事情的时候，没有其他想法，只是因为看过的患者越多，越是能体会糖尿病患者并发症发展到晚期时的痛苦，越是觉得应该在最基层、最早期对患者进行筛查。”

　　——本期嘉宾贾伟平教授

　　以下内容来自贾伟平教授口述，记者刘娟采访整理。这个故事有点长，请您耐心读完。

　　中国糖尿病现状到底有多严峻？

　　中国糖尿病患者数量之大、增长速度之快已引起全世界瞩目。目前全世界共3.8亿糖尿病患者，中国占1亿，即超过1/4的“糖人”在中国。中国糖尿病患者反映出如下特征。

　　第一，糖尿病知晓率只有35%~40%，60%以上的糖尿病患者仍没有被发现。

　　第二，糖尿病控制率比较低。国内统计数据显示，按照糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%的标准计算，二级以上医院控制率仅26%左右；

　　第三，糖尿病慢性并发症的筛查率很低。目前国内许多医院尚未开展糖尿病慢性并发症相关筛查，所以当患者出现症状（如视物模糊、足部溃疡等）而到大医院就诊时常常已经处于慢性并发症的晚期。

　　分级诊疗：理想很丰满，现实很骨感

　　如何应对以上现状？目前中国三级医院内分泌科患者拥挤不堪，医生超负荷工作，但尽管如此，还是无法遏制糖尿病高发的状况。所以，面对如此庞大的糖尿病患者人群，只依靠三级医院的医护人员是远远不够的。

　　中国医改一直在推进分级诊疗，旨在把70%的慢病分流到基层就诊。随着医改的不断深入，现在政府提出，95%的慢病在县级以下医院就能控制，未必一定要去三级医院就诊。我所在的上海市第六人民医院进行了一项调查。结果显示，三级医院糖尿病中心的血糖控制达标率为70%左右，而且对合并慢性并发症的患者都可以进行全面筛查，包括眼病、肾病、神经病变、血管病变等；而社区医院的血糖控制达标率仍低于10%，而且在社区医院就诊的糖尿病患者无法做慢性并发症筛查。我们分析了其中原因，一是社区医生技术水平不够、筛查意识不够；二是社区医院客观上缺乏慢性并发症筛查的手段。比如，在三级医院可以做眼底镜检查、进行更准确的肾功能检查和血管超声检查等，但在社区医院硬件是达不到的。

　　因此，怎样把三级医院的检查技术优化、变成适用于在社区进行慢性并发症筛查的技术，这是首先要解决的难题。另外，我们认为，如果能够使社区医生规范诊治糖尿病的能力得到提高，就可以使分级诊疗落实到位，使大多数慢病在社区就得到合理诊治。如果不做好以上两项基础工作，老百姓的健康知识掌握越多，就越不愿意到社区医院去就诊，分级诊疗就只能是空话。”

　　医院-社区一体化：让分级诊疗落到实处

　　基于以上背景，我们一直在思考——能不能把三级医院的优质资源重新组合后送到社区去，然后把这些资源变成三级医院在社区的门户。什么门户？如果社区医生掌握了糖尿病规范诊治的一系列技术，就能够帮助患者在社区得到类似于三级医院的诊疗。因此，我们提出了医院-社区的一体化管理，管理的目标很明确，简称提高“三率”。

　　第一，帮助社区医生提高诊疗技能、提高社区糖尿病患者的血糖控制达标率；

　　第二，把适用的慢性病筛查相关技术推广到社区、把每个患者应该做的筛查项目教授给社区医生，即提高慢性并发症的筛查率；

　　第三，加强知识培训、科普教育，提高人们对于糖尿病的认知率。

　　管理目标提出后，医院-社区一体化模式就在上海的三个社区逐步开展。但之后，很快就出现了问题——社区患者不信任社区医生。因为很多糖尿病患者是在三级医院被发现的，而不是在社区，所以患者不愿意到社区医院就诊。

　　为了解决以上问题，第一，我们发起了“社区发现糖尿病”活动，把所有的的高危人群进行筛查。三个社区共1.7万余人参加了筛查，共筛出4000余例糖尿病患者。这样就初步建立了患者对医生的信任。第二，我们对患者建档并进行管理，并在三级医院建立了社区医生实训基地，让社区医院的医生和护士免费进修三个月。为什么要建立实训基地？现在社区医生能够得到的理论培训很多，但因实践太少而造成面对患者时仍不会处理。在三个月进修期内，社区医生在三级医院可以见到很多不同的患者、经历各种不同的处理，比如何种患者可以在社区进行处理、何种患者必须转到上一级医院治疗等。这样，社区医生的诊疗技能得到逐步提高后，回到社区才能从容应对各种患者。第三，教会社区医生筛查技术。现在我们为每个社区都配备了免散瞳的眼底照相仪。令我记忆深刻的是，当时在一个社区拍片的时候，从1000多例患者中筛查出了100多例伴有视网膜病变者，有10余例几乎全盲。而在这之前，患者对自己的眼底病变一无所知。现在每个社区医院能诊治100多例患者，每例患者都会做蛋白尿筛查、眼病筛查、还有最简单的足病筛查（音叉加尼龙丝）。目前三个社区已筛查了2万余人，并有1万余人建立了档案。

　　我们在活动进行了3年以后进行评估，发现社区糖尿病患者的血糖控制达标率从8.9%提高到31.6%、慢性并发症筛查率从低于10%提高到46%、糖尿病知晓率从40%提高到90%，这个进步是惊人的。我们的模式是典型的三级医院对接社区的无缝化管理，不是三级医院医生到社区，而是把三甲医院的检查方法改良成为既有科学性、又能够超简易操作的技术让社区医生来掌握，大大提高了社区医生的成就感，同时很多社区医生发表了很多优秀的文章，有的还晋升到了社区的主任医师。

　　上海故事还在继续

　　在国外，他们把我的故事称为“上海故事”。十年前我开始做这件事情的时候，没有其他想法，只是因为看过的患者越多，越是能体会糖尿病患者并发症发展到晚期时的痛苦，越是觉得应该在最基层、最早期对患者进行筛查。社区有自己的长处，尤其是医改提出家庭医生制、回归最基层的全生命周期健康服务等理念之后，我更觉得社区医生应该发挥自己应有的作用，因为多数慢病真正需要到大医院就诊的比例不高，糖尿病只占20%。

　　从2007年开始，整个上海都在推广我们这种医院-社区一体化的模式，卫生部也在向全国推广，目前全国已有18家三级甲等医院首先建立了实训基地。我们就是要为社区医生敞开门，让他们接触患者，最重要的是提高他们的技能。

　　我想把这个“上海故事”讲给更多的人听，今年的ADA2015中国专场，我会再次讲述这个故事，感谢能给我这样一个机会。