【ADA 2015中国专场】四川农村糖尿病管理的“三部曲”和“三级网络”——访四川大学华西医院童南伟教授

　　第75届美国糖尿病学会年会（ADA2015）于6月5日-9日在美国波士顿召开。今年ADA中国专场将聚焦“中国优秀糖尿病中心的临床管理经验”。北京协和医院、解放军306医院、中山大学附属第三医院、上海交通大学附属第六人民医院、四川大学华西医院5家糖尿病中心将代表中国登上世界糖尿病学术交流的最高舞台，将我们的“最佳临床实践”向全球同道介绍。

　　“中国虽然在推进城市化，但大部分人口还是居住在县及县以下级别地区，而这些地区正是糖尿病等慢病管理的主战场。很长时间以来，农村地区的糖尿病患者没有专业人员进行管理，情况不容乐观。”

　　——本期嘉宾童南伟教授

　　以下内容来自童南伟教授口述，记者刘娟采访整理。

　　大约从5年前起，我们就在考虑怎样在县、乡镇、村的层面开展糖尿病的“预防-早期诊断-规范管理”三部曲。通过专家讨论，我们对县以下地区医疗单位进行了糖尿病诊治的职责划分。

　　第一个层面是村（village）。在糖尿病预防、早期诊断、已诊断糖尿病患者的规范化管理中，我们在四川省根据村卫生室的实际条件进行了责任划分，主要包括帮助农民完成血糖监测、血压监测、体重测量等；另外，患者有突发情况不能处理时也需要村卫生室协助。

　　现行的早期诊断糖尿病最简单的方法是量表，但很难操作。所以我们选择了一种简单、经济、易操作的方法——对35岁以上、有糖尿病危险因素者，每年测一次指尖血初筛，筛完后能确定80%~90%的糖尿病患者。我们要求有条件的医院而不是村卫生室最终做出糖尿病诊断，所以筛出后的疑似糖尿病患者会转诊到上级医院进一步明确诊断。

　　第二个层面是乡镇（township）。乡镇相当于城市里的社区（community），二者医疗条件基本对等，责任也是对等的。社区医院面对的是城市居民，而乡镇医院不但要面对几万人的乡镇居民，还要面对村卫生院转诊的患者，所以不仅要履行以上提到的村卫生室职责，还要负责如心电图、超声等进一步检查，甚至可以为患者开具降糖药物。

　　第三个层面是县（county）。乡镇医院不能处理的患者，就转诊到县级医院。我们现在的规定是一般情况下全部糖尿病患者都在县级医院妥善处理，这符合国家分级诊疗的原则。另外，妊娠糖尿病患者是一个比较特殊的人群，一般建议到县级医院进行管理，因为在现有医疗条件下，村卫生室和乡镇医院管理妊娠糖尿病患者可能还有一定困难。

　　当然，有的县级医院技术水平或硬件条件达不到，有的患者处理不了，比如合并糖尿病并发症者（糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等）、血糖波动控制不佳者或合并其他复杂情况者，可能就需要到三级医院相应科室就诊。无论患者的首诊医院是什么级别，首诊医生都要有双向转诊的概念。另外，三级医院还有很重要的职责，就是帮助培训县、乡镇和村级别的医护团队，不仅包括医生，还包括护士、营养师。在四川省，我们要求每个县都要有这样的糖尿病团队。当然，任何事情都需要过程，虽然目前还做不到每个县都达标，但我们一直在为之努力。

　　其实，以上讲到的这些说来也不新鲜，但可能出于各种原因，政府和企业对城市以外地区的糖尿病防治工作重视不够。这个模式我们已经在四川进行了大约5年，符合国家医改的政策和理念、符合国际惯例，我们会继续坚持进行下去。几年来，我们正慢慢收获成效，据不完全统计，四川省已有大约200家县级糖尿病防治机构。我们的团队从无到有，并正在慢慢壮大，目标就是把大部分糖尿病患者控制在县级医院，不要占用太多三级医院的资源。

　　总结一下，我们的经验就是对糖尿病管理的两个“三”。第一是“预防-早期诊断-规范化管理”三部曲，即对糖尿病高危人群进行预防、一旦筛查疑似出疑似患者要在第一时间做出诊断、对已诊断糖尿病者进行规范管理。第二是“村-乡镇-县”三级网络。我们希望通过这样的“三部曲”和“三级网络”，能够把广大农村地区的糖尿病患者管理起来、使医疗资源得到最合理配置，也希望这种模式在全国得到推广。