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【CDS2015】祝之明:代谢手术治疗糖尿病:内科观点

摘要:代谢手术改善或缓解2型糖尿病引起广泛关注。传统治疗2型糖尿病的治疗方法控制率仅为25%,代谢性手术在带来血糖控制的同时,还带来体重下降、以及血脂、血压等代谢指标的改善。

  代谢手术治疗糖尿病是近年来一种新兴方法。如何将其更好地用于糖尿病患者,为患者带来更多获益需要进一步探讨。来自第三军医大学大坪医院的祝之明教授从内科观点对代谢手术治疗糖尿病进行了解读。

  代谢手术治疗2型糖尿病带来多重获益

  代谢手术改善或缓解2型糖尿病引起广泛关注。传统治疗2型糖尿病的治疗方法控制率仅为25%,代谢性手术在带来血糖控制的同时,还带来体重下降、以及血脂、血压等代谢指标的改善。不仅如此,代谢手术还可以有效预防糖尿病相关大小血管并发症以及改善糖尿病肾脏病变。SwedishObeseSubjects研究通过对4047名患者进行长达15年随访观察发现,代谢手术可显著降低糖尿病相关大小血管并发症的发生率;而另外一项研究则发现,接受代谢手术治疗的患者,58%的糖尿病患者的尿蛋白、尿蛋白与肌酐比值转为正常,并现状改善糖尿病肾病及减少行肾透析的几率。不仅如此,代谢手术还可以使患者用药数量明显减少,并带来意外的学习、记忆能力、非酒精性脂肪肝、女性生殖能力以及多囊卵巢综合症的改善。

  BMI是否应作为代谢手术适应症的唯一判定标准?

  目前,多项指南共识对于是否需要代谢手术依据BMI水平。但是,对于许多BMI不高的糖尿病患者,且胰岛素功能不差,但存在多重心血管代谢危险因素和并发症,因限于BMI,而未能接受手术治疗。对于这种情况,祝之明教授列举国际糖尿病联盟(IDF)手术治疗肥胖2型糖尿病声明(2011)以及2013年版中国2型糖尿病防治指南的建议。IDF的此声明对于亚洲及其他高风险人群的手术要求适度放宽,采取将BMI切点下降2.5kg/m2;而我国的指南则建议,对于BMI25-28kg/m2,合并2型糖尿病并有向心性肥胖者(腰围男性>90cm,女性>85cm),且至少有额外下述2条代谢综合征组分:高甘油三酯、低HDL-C、高血压,在患者签署知情同意的情况下,可严格按研究方案进行手术。此外,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)则提到,代谢手术适应症除BMI外,也纳入腹型肥胖标准(药物男性≥90cm,女性≥85cm)建议酌情提高手术推荐等级。

  代谢手术的疗效受多重因素影响,由内科主导、其他如胃肠外科、心内科、消化内科以及营养科多学科分工协作代谢手术治疗模式,能够统一临床路径分阶段适时介入,对于保证术后远期疗效非常重要,但是对于如何更为有效实施这一治疗模式仍需要进一步探索。不仅如此代谢手术治疗2型糖尿病仍存在一些尚未解决的问题,我们也期待着这些问题能够早日得到解决,使这一治疗方法造福于更多患者。

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