太多胰岛素，太多低血糖

　　低血糖是胰岛素治疗所引起的最常见和最严重的不良事件。除众所周知可引起直接伤害、昏迷甚至死亡外，有证据显示，低血糖可增加多年后痴呆风险。然而，我们对胰岛素相关低血糖的流行病学资料仍知之甚少。

　　美国一项研究显示，在80岁及以上老人中，发生因胰岛素相关低血糖及使用不当(IHE)至急诊就诊甚至住院几率最高，对这一年龄段人群开具强化胰岛素治疗处方时应考虑低血糖后遗症风险。论文在线发表于《美国医学会杂志内科学》(JAMAInternMed)。

　　研究者从美国两个国家监测系统中获取2007年月1日至2011年12月31日间胰岛素使用及因胰岛素所致低血糖就诊相关数据。以估计的使用胰岛素治疗的糖尿病患者每年因IHE就诊于急诊及住院的次数和几率为主要研究终点。

　　结果为，在8100例患者中，估计每年因IHE就诊于急诊次数为97648次，其中，29.3%导致住院。因IHE就诊于急诊者中，60.6%出现严重神经系统后遗症，53.4%的患者血糖水平≤50mg/dl(2.775mmol/L)。年龄≥80岁患者因IHE就诊于急诊次数为45~64岁患者2倍多(率比为2.5)，且随后住院几率几乎为其5倍(率比=4.9)。最常见的IHE原因为进食减少和使用错误的胰岛素产品。

　　本研究主要报告了3个令人震惊的结果：①在各年龄段中，与服用口服降糖药相比，单独使用胰岛素者因低血糖至急诊就诊几率更高;②年龄≥80岁老人发生低血糖风险几乎为较年轻人群2倍;③胰岛素相关低血糖相当常见。

　　关于老年人群低血糖风险，既往已有相关研究。本研究显示，每年估计因胰岛素相关低血糖就诊于急诊次数约10万次，而因心肌梗死就诊次数为71.5万次。然而，与心肌梗死不同的是，绝大多数胰岛素相关低血糖发作原因均与卫生保健系统相关。

　　过去很长一段时间里，制药企业和学会一直在向医生传递“强化降糖”的理念，即使在2008年公布的ACCORD研究结果提示强化降糖可能增加患者死亡风险后，美国糖尿病学会仍推荐将糖化血红蛋白(HbA1c)降至7%以下，使得强化降糖理念更加深入人心。

　　为了在未来减少胰岛素相关低血糖，应对现有临床实践和指南进行3方面修改。

　　1.降糖目标应为一个范围，而非现在的HbA1c<7%。仅推荐HbA1c<7%，可能造成认为HbA1c越低越好的误解。而ACCORD研究显示，当平均HbA1c为6.4%时，患者死亡率增加。因此，给出一个范围，将传递一个信息，即，HbA1c太低是危险的。

　　2.应设立过度治疗的质量指标。当前，几乎所有糖尿病治疗的质量指标都是“低于……”，都在鼓励医护人员“做多一些”。严格达到规定指标的医生被认为是“好医生”，即使患者因这些强化治疗导致低血糖或体位性低血压晕厥和肌痛仍是如此。

　　3.应避免为非住院的80岁以上老人提供胰岛素。多数这一年龄段的老人都存在明显的合并症及功能受限，且预期寿命有限。对这些老人实施强化降糖，可能并不能看到益处，反而增加低血糖风险。

　　我们不应认为，低血糖发作是良好控制血糖所必须付出的代价，而应多管齐下，采取措施减少胰岛素过度使用，以降低低血糖风险。