怀孕期间发现血糖高如何控制？

　　怀孕期间发现血糖高如何控制？　　医学营养治疗（MNT）治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊为妊娠期糖尿病（GDM）者，立即对孕妇进行MNT和运动指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动管理，监测孕妇空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。

　　推荐营养摄入量

　　每日总能量摄入

　　每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。

　　虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal），尤其，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。

　　表1孕妇每日能量摄入推荐(基于孕前体重类型)

　　能量系数（Kcal/Kg理想体重）

　　平均能量（Kcal/d）

　　孕期体重增长推荐（Kg）

　　妊娠中晚期推荐每周体重增长（Kg）

　　低体重（<18.5）

　　35~40

　　2000~2300

　　12.5-18

　　0.51（0.44-0.58）

　　理想体重（18.5-24.9）

　　30~35

　　1800~2100

　　11.5-16

　　0.42（0.35-0.50）

　　超重/肥胖（>25）

　　25~30

　　1500~1800

　　7-11.5

　　0.28（0.23-0.33）

　　孕早期平均体重增加：0.5-2Kg；妊娠中晚期在上述基础上平均增加约200Kcal/d；对于我国常见身高的孕妇（150cm-175cm），可以参考[身高（cm）-105]为理想体重值。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200千卡营养摄入。

　　碳水化合物

　　推荐摄入量宜占总能量的50％～60％，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算。当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。

　　蛋白质

　　推荐饮食蛋白质占总能量的15％～20％为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。

　　脂肪

　　推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%－30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物如：动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入能量的7%；而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油等应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量能降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇，所以，糖尿病孕妇应减少或者避免反式脂肪酸的摄入。

　　膳食纤维

　　膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25g-30g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

　　补充维生素及矿物质

　　妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%，锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。

　　非营养性甜味剂的使用

　　ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用，并适度推荐，目前相关研究非常有限。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

　　餐次合理安排

　　GDM孕妇应遵循少量多餐，定时定量进餐，将对其血糖控制起到十分重要的作用。早、中、晚三餐的能量应控制在10-15%、30%、30%，餐前及睡前每次加餐的能量可以占全天总能量的5-10%，有助于预防餐前的过度饥饿，预防餐前和夜间低血糖发生。

　　膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。

　　GDM的运动疗法

　　运动治疗的作用

　　运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。

　　运动治疗方法

　　选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动如步行等。

　　运动的时间

　　运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。

　　GDM运动的频率

　　一般认为适宜的运动的次数为3～4次/周。

　　GDM运动治疗的注意事项

　　1

　　运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。

　　2

　　GDM运动疗法的禁忌对象：患有严重心脏病和慢性高血压、前置胎盘、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等。

　　3

　　防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30~40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

　　4

　　运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

　　5

　　1型糖尿病（T1DM）影响约0.1-0.2%妊娠女性。患者教育、有效的避孕措施、科学的规划、严格的血糖控制及并全面的医疗护理可以降低产妇、胎儿及T1DM相关的妊娠风险。

　　因此，应告知所有育龄期女性妊娠期与T1DM相关的妊娠风险会增加以确保正确的管理。本文将对目前孕前、妊娠期及产后的T1DM的护理标准及最新研究进行讨论。

　　孕前疾病管理

　　受孕和妊娠早期血糖水平的升高与胎儿先天性畸形发生率增加相关，最常见的是心脏和神经的功能缺陷。与一般人群2%的先天性畸形发病率相比，先天性畸形发病率会随着妊娠早期HbA1c的增加而增加（图1）。妊娠早期HbA1c较高也与流产、胎死宫内、先兆子痫、早产和围产期死亡率增加相关。

　　孕前HbA1c与先天性异常绝对风险的相关性

　　为改善妊娠结局，全面的孕前保健不可缺少，包括避孕计划、相关风险咨询、良好的血糖控制、身体质量指数（BMI）和营养。计划怀孕的T1DM患者通过良好的孕前护理可得到更好的妊娠结局，包括先天性畸形发病率、早产发生率的降低、孕前和妊娠期HbA1c的降低、流产率的降低及围产儿死亡率的降低。

　　约40–60%已经患有糖尿病的女性报告怀孕并没有计划。与怀孕相关的因素包括高收入、高学历、孕前内分泌护理、结婚、白种人、医生鼓励等。推荐避孕及计划怀孕教育在青春期时便开始。

　　妊娠期疾病管理

　　妊娠期1型糖尿病患者的疾病控制需要多学科合作。T1DM患者如果得不到足够的胰岛素治疗会导致孕妇血糖水平的进一步升高。孕期各指标的管理如下（表2）

　　产后疾病管理

　　分娩后，胰岛素敏感性会显著增加，因此应将胰岛素应用剂量减少到孕前胰岛素推荐剂量的50%。哺乳喂养的女性相较于非哺乳喂养的女性基础胰岛素的需要更低。

　　哺乳喂养对产妇及婴儿均有益，但由于胰岛素敏感性的增加、体重下降等，可能对T1DM患者更有益。药物的应用应考虑是否会对产妇及婴儿带来影响。

　　左旋甲状腺素是FDA批准用于哺乳期甲状腺功能减退患者的应用药物。哺乳期中等剂量的甲状腺药物更安全（每天他巴唑的应用量高至20–30mg，每天PTU<300mg）。应对服用甲状腺药物产妇分娩的婴儿行甲状腺功能测试。产妇应在每次哺乳后立即服用甲状腺药物以减少婴儿体内药物暴露。T1DM女性产后甲状腺炎的患病风险较高，因此推荐伴有T1DM但甲状腺功能正常的女性在分娩3-6个月后测定TSH水平。

　　降脂药物在短暂的哺乳期内可能弊大于利，因此哺乳期内通常不推荐应用。

　　“糖妈妈”可哺乳宝宝吗？

　　母乳喂养的好处众人皆知，但很多妊娠期患有糖尿病的“糖妈妈”却担心自己的乳汁会影响宝宝健康。糖尿病妈妈所产宝宝如果没有早产、高胆红素血症和早期喂养的困难等特殊问题，母乳喂养则没有禁忌。

　　对于哺乳期的“糖妈妈”可以使用胰岛素治疗，也不影响正常哺乳。因为胰岛素的分子较大，即使婴儿食用的母乳中含有胰岛素也会在消化道里被破坏，不易被吸收，并不影响乳汁质量。如果哺乳期妈妈的血糖持续在高水平，需要在医生指导下进行降糖治疗，并最好使用胰岛素而不是口服药，以免降糖药通过乳汁进入宝宝体内，造成宝宝低血糖。

　　妊娠期糖尿病患者常见误区

　　来源湖北省妇幼

　　误区1控制饮食就意味着少吃或不吃

　　危害：低血糖、营养不良，重者发生酮症酸中毒而危及母婴生命。

　　纠误：认识到只有足够的能量及营养供给孕妇，才能使胎儿生长发育正常；控制饮食强调的是注意餐次合理安排、定时定量及食物的科学搭配，并能保持适当的运动，而不是少吃或不吃。

　　误区2粗粮对控制血糖有利，因此只吃粗粮

　　危害：粗粮摄入过多，特别是突然在短时间内由低纤维膳食转变为高纤维膳食，可能造成一系列消化道不耐受反应，如胃肠胀气、腹痛、腹泻等；影响钙、铁、锌等元素的吸收，降低蛋白质吸收率；长期单一饮食，会致厌食，营养失衡。

　　纠误：认识到粗粮中膳食纤维丰富，适当摄入有利血糖控制，但过多则造成上述危害，故选择主食以粗粮、细粮搭配为宜。

　　误区3糖尿病专用无糖食品不需要限制

　　危害：专用无糖食品中糖分（如双糖、多糖）会引起血糖升高；摄入过多致总能量超标，不利病情控制。

　　纠误：认识到无糖食品在加工过程中虽然不添加蔗糖（只添加能量较低的甜味剂以提供甜味），但其本身所含糖分（原材料是粮食，在体内最终转化为葡萄糖，还有像藕粉中的淀粉及奶粉中乳糖，都是糖类）都可致血糖升高，摄入过多致总能量超标。因此，无糖食品也要严格限制。

　　误区4不能吃水果

　　危害：不利于对机体有利的维生素和微量元素的补充，特别是对孕妇。

　　纠误：在血糖控制满意的情况下可以吃水果。但注意：在两正餐之间吃水果（可视作加餐）为宜，不建议餐前或餐后立即吃水果，以免引起血糖波动过大；尽量选择血糖指数低的水果，如苹果、梨、桃、樱桃、草莓、李子、柑、柚等。水果量一般为1份，如1个200g的苹果。

　　误区5蔬菜对血糖影响不大，可随意吃

　　危害：多吃碳水化合物含量高的蔬菜不利血糖控制。

　　纠误：尽量不吃碳水化合物含量高的蔬菜，如土豆、山药、藕、荸荠、毛豆等，吃蔬菜时应适当减少主食量，如100g左右土豆可替换半两主食。