糖尿病共同照护研讨会之----分级诊疗和共同照顾与糖尿病管理

　　在2016年第一届海峡两岸糖尿病共同照护研讨会上，北京清华长庚医院肖建中教授做了题为《分级诊疗和共同照顾与糖尿病管理》的演讲报告。

　　肖建中教授讲到：“中国T2DM患者控制达标率低，血糖控制达标率不足45%，血糖、血脂、血压三项指标均控制达标的比例不足7%，大数据显示，我们的血糖控制远待改进。生活方式干预、血糖控制、血压控制、血脂控制、抗凝治疗、眼底病变筛查、糖尿病足筛查、糖尿病教育是已获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施。中国亟需要新的医疗方式及管理模式来解决诊治需求与医疗资源的冲突，提高糖尿病患者的综合管理。”

　　通过智能设备使大数据参与疾病管理

　　1数据挖掘与数据集成，利用电子化医疗数据完成大规模统计研究；2家庭式监测与分布数据管理，基于IT技术，云计算实现远程医疗与疾病日常管理；3行为与环境信息的搜集与管理，通过可穿戴监测设备，大数据技术获得患者的疾病生活状态。

　　智能手机将移动医疗市场推上了一个新高度，未来，移动医疗将占重要市场份额。

　　基于移动医疗和互联网的糖尿病管理的优势

　　基于移动医疗，利用无线网络尤其是4G、云计算、互联网和智能终端，以糖尿病患者为中心，整合相关医疗健康服务资源，实现有效的大数据应用。1.培养自我管理习惯；2.实时医患交流；3.全程跟踪指导；4.院内外一体化闭环管理；5.并发症筛查与预防。

　　医生通过移动糖尿病管理APP可监测到患者记录。患者的血糖监测、数据分析与无线传输同步完成，以实现随时随地评估患者血糖水平并提供进一步个性化健康管理服务。移动糖尿病管理改善糖友管理糖尿病质量和提高糖友糖尿病管理效率。

　　利用互联网的远程医疗有利于

　　糖尿病患者血糖控制及并发症筛查

　　美国DeversEyeInstitute眼科研究所研发了一种远程医疗系统，该系统能将视网膜图像加密、压缩并安全的传送至数据库。当医务人员上传新的评估图像时，系统自动向审核人员（也就是专业眼科医生）发送邮件。审核人员根据标准进行分级，并将结果录入系统，系统自动向临床医生发送邮件或传真。传统的眼部视网膜病变的检查需要到专业的眼科医师处就诊才能完成。而远程医疗的应用，可以使患者即使在初级医疗机构就诊时，也能将眼部情况及时上传而得到专业眼科医师的筛查和诊断，从而大大提高糖尿病视网膜病变的筛查率，不管是在6月以内，还是6-18个月，远程医疗组的DR筛查比例均显著高于传统组。利用互联网的远程医疗增加糖尿病视网膜病变筛查比例，显著改善糖尿病患者血糖控制。

　　2016年ADA和AACE指南均建议远程干预与APP作为一种DM的管理方式。

　　分级管理是糖尿病管理的必然选择

　　肖建中教授讲到：“不管是分级管理还是共同照护，制定一个规则非常重要。中国老百姓有依赖性，所有问题都要让医生解决，所以我们要做好分工让患者了解，并参与到医生、营养师、护理师等共同照顾的流程中去，让他们知道每个团队照顾的重要性。”

　　社区或基层医生负责日常糖尿病管理是必然的选择。按照中国有1亿糖尿病患者，每月就诊1次计算，单纯糖尿病的门诊就达12亿人次；如果每年按250个工作日计算，每天400万人次；每个医生每日看诊35-40人次，最少需要10万名内分泌医师；如果每个医院有10名内分泌医师出诊，需要1万家医院，每天看诊400人；但目前3级医院全国不到1000家。

　　肖建中教授还分享了清华长庚医院糖尿病中心慢病管理平台：把糖尿病做到门诊、住院、居家、社区、住院的统一管理，比如发现血糖高或低血糖自动跳到门诊管理；有并发症的患者通过管理自动分类到相关科室；医院和社区卫生合作进行个案管理等，值得借鉴。

　　未来通过智能设备实现的以大数据为基础的全新医疗云计算模式和以家庭为云终端的健康服务将贯穿家庭、社区和医院，推动医学取得突破，帮助百姓获得实惠。