1型糖尿病儿童如何控制血糖？

　　1型糖尿病（T1DM）是一种自身免疫性疾病，患者因胰岛β细胞破坏导致胰岛素的绝对缺乏，血糖转运和储存障碍，因此会出现高血糖和血浆渗透压增加。患者往往需要终身依赖胰岛素维持生命。

　　因常见于儿童和青少年，因此以前被称为青年发病型糖尿病。也可新发于30岁之前的成年人。虽然大多数自身免疫性疾病好发于女性，但T1DM多见于男性。

　　临床表现

　　多饮（烦渴）、多食、多尿及消瘦是新发T1DM的典型表现，但临床前期阶段也可无上述表现。随着病情进展，患者由于胰岛素缺乏会出现高血糖，甚至随着脂肪酸代谢副产物酮类的积聚也会出现酮症呼吸性酸中毒。儿童和青少年常以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。青春期阶段的患者开始呈中高度高血糖，在感染等应激情况下迅速转变成严重高血糖和（或）酮症酸中毒；另一些患者（主要是成年人）的β细胞功能可多年保持在足以防止酮症酸中毒水平，但其中多数最终需要外源性胰岛素维持生存。

　　随着病程的延长，可出现各系统、器官和组织受累表现。病程10~15年以上者常出现各种慢性并发症，包括糖尿病性微血管病变（主要为肾病和视网膜病变）、糖尿病性大血管病变（主要为冠心病、脑血管病和周围血管病）和糖尿病神经病。

　　诊断

　　T1DM的患病率常被低估，因为约5%-15%的成年2型糖尿病（T2DM）案例可能是T1DM。T1DM和T2DM可通过胰岛β细胞抗原自身抗体检测区分。

　　2012.中国1型糖尿病诊治指南

　　大约85%-90%的T1DM患者至少1种自身抗体阳性：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、锌转运蛋白8抗体（ZnT8-Ab）和蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2A）等。疾病的准确诊断对于疾病的正确护理和并发症的预防至关重要。

　　管理

　　T1DM治疗的目标是维持正常的血糖、减少低血糖及相关并发症的发生。常规治疗计划包括血糖水平的每日监测和个体化的胰岛素方案。

　　血糖监测

　　血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围内的重要手段之一。血糖监测可以评估和反映糖代谢紊乱的程度和治疗效果，指导合理治疗方案的制定和调整。自我血糖监测（SMBG）可以为胰岛素剂量和餐/小吃组成提供依据。但不同SMBG的血糖仪在测定血糖上存在区别，在测定高血糖和低血糖上，不如实时连续血糖监测设备准确，尤其是无症状低血糖的测定。

　　胰岛素方案

　　1.强化胰岛素治疗方案

　　推荐所有的1型糖尿病采用强化胰岛素治疗方案。常见的强化治疗方案包括以下几种：

　　基础餐时胰岛素治疗：也称每日多次胰岛素注射方案（MDI），是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或长效胰岛素或其类似物。

　　持续皮下胰岛素输注胰岛素（CSII）：也称胰岛素泵治疗，采用人工智能控制胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种治疗方法。CSII更有利于HbA1c控制和生活质量提高，减少严重低血糖发生风险。CSII适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。亦都是泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物，NPH、长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗。

　　2.非强化胰岛素治疗方案

　　每天2次预混胰岛素：尽管推荐所有T1DM患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案，但在部分患者，如处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗。目前可提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25:75、30:70和50：50。

　　每天一次中效或长效胰岛素方案：不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案，仅少数蜜月期患者短期内通过每天一次中效或长效胰岛素来控制血糖。

　　总结

　　T1DM患者血糖正常的维持及并发症的风险的降低则需要疾病的全面护理。熟悉疾病、掌握护理规范及各类胰岛素合理应用是疾病管理的重要方面。应加强患者的疾病教育，在疾病治疗中还应警惕患者低血糖和酮症酸中毒症状的出现。此外，对特殊人群（儿童患者、妊娠患者、老年患者等）的疾病护理应执行灵活的个体化治疗方案。

　　1型糖尿病儿童如何控制血糖？

　　血糖背后的秘密

　　我之前指导的糖友，总是很快回报给我平稳的血糖，但这个糖宝的血糖谱，令我在接手时就感觉很迷茫，看不出其中明显的规律。在三天内将血糖平稳降下来，并非我的计划，但眼见不完美的血糖，还是令我颇多挫败感。

　　这是一个试错和试对的过程，我与糖宝妈咪，用了三天，来破解血糖背后的秘密。我们一起发现了一些不合适的做法，也反复验证着可能有效的措施。今天，我谨将这三日的发现，献给对我无比信任的一岁半糖宝妈咪，并获糖宝妈咪的允许，分享给独自摸索的其他糖宝妈咪们。

　　1.多大剂量是合适的胰岛素剂量?

　　糖宝体重12.5公斤，血糖一直未得到良好控制，在摸索过程中胰岛素使用剂量波动在7.5-8.5U之间，每公斤体重为0.6-0.7U.

　　很多妈咪纠结的是，宝宝用的胰岛素剂量到底是正常还是不正常，体重是否唯一判断的标准，在此分享一些数据供妈咪们参考：

　　2.吃多少食物营养才够?

　　这个糖宝每日吃的主食主要是面类，生面一共160克，肉类90克，估算每日总热量=344(160克)*1.6大卡+155大卡(肉类90)+其他蔬菜油脂算100千卡+低血糖加餐等≈950千卡

　　按照年龄对应的能量摄入建议，他应该是1200千卡，目前总能量偏低。

　　查找这个糖宝的体重在儿童生长发育曲线中的位置，也是偏低，证明若非遗传因素和个体化影响，他能量摄入可能不足。

　　3.吃饭的顺序和时间是否会影响餐后血糖?

　　如果进食速度太慢，食物消化吸收延迟，就不能跟餐前注射的胰岛素作用曲线匹配，有时会导致餐后即刻低血糖。

　　这个糖宝在之前经常性存在餐后1小时血糖骤然降低，餐后2小时血糖反常走高的情况，询问他的进餐速度、进餐内容和进餐量，都很正确。

　　他通常会吃一口主食吃一口菜，喜欢的吃的菜会一直这种顺序，然后再吃第二喜欢的，还是一口饭一口菜。素炒的菜一般能吃完

　　但最多也就是拳头大小那么多。肉都是蒸或炖的能吃完，每餐20-25克，要是炒的就一般都吃不完。糖宝喜欢吃蔬菜，不太喜欢肉菜。得糖尿病之后不挑食了，什么菜都吃，做什么吃什么。(令人好心疼的感觉哦)

　　询问进餐时间发现，糖宝妈咪之前一直是让糖宝在胰岛素注射之后30分钟吃饭，回顾血糖变化：餐前血糖19.2

　　mmol/L时，打了1.5单位短效人胰岛素，餐后1小时血糖就降低到了7.1

　　mmol/L。其原因与打针之后半小时才吃饭有绝对的关系。再往前的血糖变化，也有明显相同的表现。当改变进餐时间为皮下注射胰岛素后10-15分钟时，血糖有所改善，但仍然不太理想，改成注射后5分钟吃饭，就有了很好的餐后血糖曲线。

　　在此，特别提醒糖宝妈咪，糖宝稚嫩的身体，对胰岛素非常敏感，一定要摸索适合他的进餐时间，不要完全照搬书本建议。另外，胰岛素的起效时间、作用持续时间，与剂量有关，如果用的剂量比较大，可能会如期望的那样有较长时间的降低血糖作用，但用量小的时候，作用时间也会大大缩短，有时达不到3个小时。

　　4.低血糖时用什么纠正?

　　糖宝妈咪采用过喝糖水和和配方奶等不同方法来挽救低血糖，但对其中的差别并不了解。

　　在与糖宝妈咪共同面对高低血糖的过程中，从糖宝血糖的动态变化，我们都直观看到，糖水的升糖作用更快更单纯，如果没有惊动启动“低反”的升糖机制，血糖会比较平稳，但如果使用配方奶，则会有持续好几个小时的血糖持久上升。

　　我们在不同情况下选择过2克葡萄糖粉溶的糖水、5克糖水、30毫升配方奶、60毫升配方奶、100毫升配方奶、15克苹果、50克苹果，升高血糖的作用都不同。虽然有时血糖并没有如愿变化，或飙高，或上涨缓慢，但此种尝试和经历，是一种应对未来不同低血糖情况的宝贵经验。

　　简单说来，如果想快速升糖，就喝糖水，如果情况不紧急，只是预防血糖走低，可以吃苹果，也可以苹果丁混合黄瓜丁一起吃，在满足宝宝对美食需求的同时，缓慢升糖。如果预期未来血糖还将持续走低或之前胰岛素作用还会持续较长时间，就喝配方奶，如果是清醒状态，可以配合吃固体食物，如饼干或进餐。

　　5.关注胰岛素注射部位对血糖的影响

　　胰岛素的注射部位，对胰岛素的作用有较大的影响，但也是常常被忽略的影响因素。当血糖的变化总是诡异莫测的时候，是需要考虑注射部位的影响的。另外，如果注射部位有硬结，导致每次胰岛素的吸收不一致，就会让每次的降糖效果不一致。如果操作不规范，导致漏液，胰岛素的剂量同样会大打折扣。

　　这个糖宝身上，影响血糖波动的因素太多，没有办法确定血糖的变化是因为改变了注射部位，但他确实曾经改变了注射部位。

　　住院期间他的胰岛素一直是腹部皮下注射，出院之后，他不让别人碰他的肚子，因此糖宝妈咪一直给宝宝扎胳膊。

　　不让碰肚子?在幼儿心中，他们的小小身体，被反复地扎來扎去，确实是很惨痛并且难以理解的经历……心痛……

　　但糖宝妈咪了解了注射部位的区别后，仍然果断地将短效改回腹部皮下注射(真正验证了“打是疼”那句俗语)。此后，一些诡异的血糖变化消失，但餐后3小时血糖异常攀升仍然存在。

　　6.睡眠对糖宝血糖的影响

　　我们常说睡眠中生长激素分泌增加，并且也见过很多一入睡血糖就升高的案例。

　　这个安静的糖宝，之前表现为午后2-5点睡眠过程中血糖逐渐升高，也在夜间出现多次血糖偏低后的高企，但在这3日，却都表现为入睡后血糖降低。

　　神经系统和升糖机制，在睡眠和活动时，到底怎样影响着糖宝的血糖，相信在糖宝的整个成长过程中，会有不同表现，糖宝妈咪们需要思考、观察和记录。

　　7.没有解决的问题：血糖降幅不如意，餐后3小时反常飙升

　　是否饮食中蛋白质和脂肪含量较多，导致餐后3小时血糖反常走高呢?又是否有胃排空延迟的存在?从之前的进餐内容和糖宝每日两次规律而正常的排便来看，似乎可以排除这方面的影响。

　　血糖控制不佳，似乎还是与胰岛素用量不足有关。

　　在胰岛素只能按每次0.5U调节的时候，可操作的空间非常小。若要下狠心增加胰岛素剂量，就一定要准备好应对后续的低血糖。因为0.5U对于糖宝来说，是个很大的剂量。

　　我没有办法指导糖宝妈咪采用稀释的方法，使用胰岛素泵固然好，但也有它烦人和不方便的地方，用于2岁以下幼儿还较少被推崇。

　　这种情况下，只能去调整饮食了。胰岛素剂量没有办法每次0.1U那样调整，但饮食可以每次5克这样调整。如果现在每餐糖类是30克，我们可以大致精确地每次减少3克5克乃至10克。

　　8.多次注射与追加的思考

　　调整进餐时间，减少每次进餐量，增加加餐次数，在加餐时小剂量追加，是一种控糖策略。但问题是，已经这么频繁的胰岛素注射和血糖监测，还要更多次的注射吗?

　　答案很残忍，因为似乎完美血糖都是需要这么多的牺牲的……

　　或许使用拜廷的无痛套装，可以缓解一些痛苦，希望糖宝妈咪们能够去尝试。据说有的糖宝用过了，就再也不肯用原来的针头了。

　　9.应对未曾经历的意外

　　你是否给宝贝打的很痛，把宝贝打哭了，打出血了，打的害怕了?如果有，那么你的操作肯定有问题。

　　如果疼，可能酒精没有干，也可能打到了肌肉层。这两种情况，血糖都会有大幅度的波动，前者有可能影响胰岛素的吸收，后者则会使胰岛素吸收过快，导致后续低血糖。

　　今天，有两个糖宝妈咪给糖宝打胰岛素打出血了，血糖异常走低，虽然没有达到低血糖的诊断标准，但血糖一路向下。

　　糖宝妈咪在每次给糖宝喝过糖水和配方奶之后，就焦急等待，企盼15分钟之后可以看到血糖的上升。个中折磨，对每一个妈咪都是刻骨铭心的记忆。那些煎熬、恐惧和焦虑，想象起来就令人感觉忧郁。