糖尿病合并血脂异常：干预措施

　　据流行病学调查，普通人群血脂异常的发生率为20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占60%。

　　为此，丁香园内分泌频道特约专家就「糖尿病合并血脂异常」进行系列文章（干预措施、用药细则、副作用须知、注意事项）讨论。

　　2型糖尿病患者血脂控制目标

　　2型糖尿病脂代谢异常的主要特点是：血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低以及小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高。

　　2013版《中国2型糖尿病防治指南》对糖尿病患者提出了颇为严格的血脂控制目标：

　　1.极高危人群：LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dL）

　　这类人群一般指患有急性冠脉综合征（ACS，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等）、冠心病/缺血性卒中同时合并糖尿病的患者。

　　2.高危人群：LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）

　　这类人群指患有冠心病、缺血性卒中/一过性脑缺血发作（TIA）、糖尿病、高血压合并≥3个危险因素、慢性肾脏病（1～4期CKD）的患者。

　　3.中危人群：LDL-C＜3.37mmol/L（130mg/dL）

　　这类人群指患有高血压或其他危险因素≥3者。

　　4.低危人群：LDL-C＜4.14mmol/L（160mg/dL）

　　这类人群指无高血压且其他危险因素＜3者。

　　需要说明的是，所谓「血脂正常」只是一个相对的概念。根据心血管危险分层管理的理念，处于不同危险层次的患者，其血脂控制目标（或者说是「正常值」）是不一样的。

　　比如，普通正常人只要LDL-C不超过4.14mmol/L（160mg/dL）就属于正常，而糖尿病属于「高危人群」，须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.6mmol/L（100mg/dL）以下；若糖尿病同时合并心脑血管疾病则属于「极高危人群」，须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下。

　　此外，对于甘油三酯（TG）和高低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的控制目标，指南推荐为TG＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L。

　　糖尿病血脂异常的干预措施

　　糖尿病血脂异常的治疗包括生活方式干预、控制高血糖和服用调脂药物三个方面。尽管少数患者通过生活方式干预可使血脂降至正常，但大部分患者需同时给予调脂药物治疗。

　　1.生活方式干预

　　包括低脂肪低热量饮食、适度的有氧运动、减轻体重、戒烟忌酒、避免精神过度紧张等等。改变饮食和适量运动可使胆固醇降低4%～13%。

　　2.严格控制血糖

　　糖代谢紊乱可引起血脂异常。通过严格控制高血糖，可使甘油三酯（TG）下降15%～20%，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）下降5%～10%。此外，有些降糖药物（如二甲双胍、格列齐特等）本身兼有一定的调脂作用。

　　3.调脂药物治疗

　　（1）选药原则：调脂药物的选择主要根据血脂异常的类型并结合各类调脂药物的作用特点来决定。

　　①高胆固醇（TC、LDL-C）血症患者主要选用他汀类药物；

　　②高甘油三酯（TG）血症患者主要选用贝特类药物；

　　③混合性高脂血症患者，当甘油三酯＜5.5mmol/L时，首先降低低密度脂蛋白-胆固醇（LDL－C），待LDL－C达标后再考虑降甘油三酯（TG）；如甘油三酯＞5.5mmol/L，首先降甘油三酯，以防发生急性胰腺炎。

　　另外，混合性高脂血症患者也可采用他汀类和贝特类联合用药，可减量联合使用，也可两类药物交替使用。

　　④低高密度脂蛋白-胆固醇（HDL－C）血症患者可以选用贝特类或烟酸类药物。

　　（2）治疗流程：综合危险因素的评估→确定患者血脂水平是否达标→评价是否进行干预→确定干预方式：单纯生活方式干预或「生活方式干预+药物干预」。

　　（3）药物调整：在开始进行药物治疗后4～6周内，应复查血脂，根据检查结果调整用药。

　　如果血脂未能降至目标值，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，必要时也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则按原剂量继续维持用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量，以使血脂长期控制在目标水平。