糖尿病合并血脂异常之 II

　　据流行病学调查，普通人群血脂异常的发生率为20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占60%。为此，丁香园内分泌频道特约专家就「糖尿病合并血脂异常」进行系列文章（干预措施、用药细则、副作用须知、注意事项）讨论。

　　糖尿病合并血脂异常的干预措施已讲，现来讨论下用药细则。调脂药物主要分为五大类，即他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂，每类药物的作用特点及适应证均不相同。

　　他汀类

　　作用特点：以降低血清总胆固醇（TC）与低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）为主，兼有降低甘油三酯（TG）的作用。此外，还具有稳定或消退动脉粥样硬化斑块、保护血管内皮、抗炎等多种心血管保护作用，是目前公认的对心血管保护作用最强的药物，长期服用可以显著减少心脑血管事件。

　　适应证：美国糖尿病协会（ADA）提出：只要没有药物禁忌证，不管糖尿病患者低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）基线水平如何，40岁以上的患者均应使用他汀类药物治疗，尤其适合于高胆固醇症患者。

　　不良反应：他汀类药物的不良反应少，主要表现为胃肠道不适、肝损害及肌病，其发生与用药剂量呈正相关。他汀类药物最严重的副作用是横纹肌溶解，可引起急性肾功能衰竭而危及生命，尽管发生率很低（不足千分之一），但因病情严重，故应高度重视和警惕。

　　禁忌证：活动性肝病患者以及儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。

　　代表药物及用法、用量：辛伐他汀（舒降之、辛可）,10～40mg，每日1次，睡前口服；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）10～40mg，每日1次，睡前口服；氟伐他汀（来适可），10～40mg，每日1次，睡前口服；阿托伐他汀（立普妥、阿乐）10～40mg，每晚顿服；瑞舒伐他汀（可定）5～20mg，每晚一次口服。洛伐他汀，10～80mg每晚一次或每日分二次口服。血脂康胶囊（每粒含洛伐他汀2.5mg），常用剂量为2粒（0.6g），2次/日。

　　注意事项：与单用他汀类药物相比，他汀类药物与贝特类联用发生横纹肌溶解的风险显著增加，故两药联用须格外慎重。在用药过程中应注意监测肝功和肌酶，若肝脏酶转氨酶升高大于正常上限3倍，或者病人出现肌肉酸痛无力、血清肌酸激酶（CK）升高大于正常上限5倍，应及时停药，并及时处理。

　　贝特类

　　作用特点：主要以降低甘油三酯（TG）为主，还可以升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），另外，还有一定的降低胆固醇（TC）的作用。

　　适应证：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

　　不良反应：主要表现为轻度胃肠道不适，如恶心、腹胀、腹泻等，少数病人可出现肝功异常、肌痛甚至横纹肌溶解，与他汀类药物合用时不良反应显著增加。此外，长期服用可增加胆石症的发病率，可能与此类药物使胆固醇排入胆汁的量增多，促进胆结石形成有关。

　　禁忌证：活动性肝病患者以及儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。

　　代表药物及用法、用量：非诺贝特（力平之）100mg，每日3次口服，或微粒型200mg，每日一次口服；苯扎贝特（必降脂）200mg，每日3次口服，或缓释型400mg，每天一次口服；吉非罗齐（商品名「诺衡」）300mg，每天3次或600mg每天二次，或缓释型900mg，每天一次口服。

　　注意事项：长期服用贝特类药物的患者需定期检测肝功及肌酸激酶（CK）。

　　烟酸类及其衍生物

　　作用特点：以降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为主，还可降低胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。在所有调脂药物中，此类药物升高HDL-C的作用最强。

　　适应证：适用于TG明显升高，HDL-C水平降低，LDL-C正常或轻度升高的患者（以低HDL-C为主的混合性血脂异常的患者）。

　　副作用：可导致颜面潮红、皮肤瘙痒及胃肠不适，另外，还可引起血尿酸及血糖升高。

　　代表药物及用法、用量：由于烟酸的副作用较大，现今临床上已很少使用，取而代之的是烟酸衍生物，其代表药物是阿昔莫司（又叫「乐脂平」），这是一种人工合成的烟酸衍生物。与烟酸相比，阿昔莫司的降脂作用更强，不会引起血尿酸增高，而且可以改善糖耐量，用法：0.25g～0.5g，2～3次/日，饭后服用。

　　胆固醇吸收抑制剂

　　作用特点：此类药物可以阻止胆固醇经肠道吸收，从而减少肠内胆固醇向肝脏转运，显著降低LDL-C，降幅可达15%～20%，同时可升高HDL-C。该药与他汀类的作用机制互补，两者合用比他汀类单药治疗作用更强。

　　适应证：适用于不能耐受他汀类药物或者单用他汀类药物LDL-C控制不达标的患者。因其安全性与耐受性好，更适于老年患者应用。

　　不良反应：不良反应少见，偶有消化道症状（如恶心、腹胀、便秘、腹泻等）、转氨酶升高及头痛。

　　代表药物及用法用量：依折麦布10mg，每日1次。可在每天任意时间服用，食物不影响其疗效。

　　胆酸螯合剂（树脂类）

　　作用特点：在肠道与胆酸结合，阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收，促进其随粪便排泄，其主要作用是降低血中胆固醇（TC）。

　　适应证：适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的病人，但因此类药物的胃肠道副作用较大，降脂作用相对较弱，目前临床已很少使用。

　　不良反应：此类药物服用后不被吸收入血，所以不良反应主要集中在胃肠道，表现为恶心、腹胀、消化不良和便秘。

　　代表药物及用法、用量：消胆胺（通用名：考来烯胺）4～8克，每日1～3次；、降胆宁（通用名：考来替泊）10～20克，每日1～2次。

　　注意事项：可引起脂肪、脂溶性维生素、叶酸吸收不良，因此，长期服用应适当补充维生素A、维生素D、维生素K等脂溶性维生素及钙盐。