糖尿病合并血脂异常之 III

　　据流行病学调查，普通人群血脂异常的发生率为20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占60%。为此，丁香园内分泌频道特约专家就「糖尿病合并血脂异常」进行系列文章（干预措施、用药细则、副作用须知、注意事项）讨论。

　　调脂药物主要分为五大类，即他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂，其中他汀类是运用最为广泛的调脂药物，他汀类药物的副作用主要是肝损害和肌炎。

　　他汀类药物导致肝酶升高怎么办？

　　肝功能异常是他汀类药物使用中最常见的不良反应，多发生在开始用药后的头3个月内，呈剂量依赖性。使用常规剂量的他汀类药物治疗时，较少发生肝功能异常；在使用大剂量他汀类药物时，肝功能异常的发生率明显增高。

　　及早发现、及时减量和停药是防治他汀类药物肝损害的关键。

　　在多数情况下，他汀类药物引起的转氨酶升高若不超过正常上限的3倍，多不需要停药，可减少用药剂量或换用其他的他汀类药物，同时密切监察肝功能，若转氨酶无进一步升高，降脂药物可以继续服用。如转氨酶升高超过正常上限的3倍，应停药并加用保肝药物治疗；转氨酶正常后，可选用其它种类的他汀。

　　他汀类药物导致肌酶升高怎么办？

　　他汀类药物引起肌损害的发生率是1.5%～3%，依据症状轻重分别表现为：①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高；③横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限10倍），常有尿色变深（棕色）及肌红蛋白尿，并出现血肌酐升高，甚至导致急性肾功能衰竭。

　　由于老年人的肌无力、肌痛等症状常难以与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确定诊断。部分患者有轻至中度的肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应；同时还应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下（甲减）、感染、原发性肌病等等。

　　服用他汀后出现肌肉疼痛、肌无力或发现肌酶异常时，患者必须及时就诊，积极寻找有无诱发肌酶升高的原因，在医生指导下决定是否继续用药。通常，肌酶升高超过正常上限的5倍，应立即停药。升高小于正常上限的5倍，将他汀类药物减量或换用其它种类他汀，同时密切监测肌酸激酶、肾功能和尿常规变化。

　　肌病多发生在使用大剂量他汀或与其他药物合用时。服用他汀类调脂药物的患者应尽量避免与大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素）、环孢霉素以及某些抗真菌药物合用。

　　调脂治疗期间如何监测病情？

　　首先，在开始用药前，应先检查患者肝、肾功能及肌酸激酶，作为对照基线线。

　　（1）血脂监测：在开始服药治疗4～6周检测一次；其后每2～3个月检查一次；若降至并保持在理想水平，此后每半年检查一次。若治疗3～6个月血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每半年至一年复查一次。

　　（2）肝功监测：他汀类药物引起的肝损害多发生在用药后1～3个月，而且与用药剂量有关。因此，在开始治疗的头1～2周后应查一次肝功，如若正常，在2～3个月以后再次复查，如果还是正常，此后可每隔每半年至一年复查一次肝功。当然，增加他汀类药物用量后，要及时复查肝功。

　　（3）肌酶监测：他汀类药物引起的肌病相对少见，至于严重的横纹肌溶解就更罕见了。通常是在开始用药1～2周后查一次肌酸激酶（CK），一般不需要常规定期检查。用药期间如有不明原因的肌肉无力、疼痛、尿色改变，需及时检查肌酸肌酶。