中国胰岛素泵治疗指南(2014)（转载二）

　　作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。有些情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益。

　　1短期胰岛素泵治疗的适应证

　　?1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间；

　　?需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者；

　　?2型糖尿病患者伴应激状态；

　　?妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备；

　　?糖尿病患者的围手术期血糖控制。

　　2长期胰岛素泵治疗的适应证

　　需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群使用胰岛素泵获益更多：

　　?1型糖尿病患者；

　　?需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：

　　-血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；

　　-黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；

　　-频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；

　　-作息时间不规律，不能按时就餐者；

　　-不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；

　　-胃轻瘫或进食时间长的患者

　　?需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病(如，胰腺切除术后等)。

　　3不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌证

　　?不需要胰岛素治疗的糖尿病患者；

　　?糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期；

　　?伴有严重循环障碍的高血糖患者；

　　?对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；

　　?不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵，心理不接受胰岛素泵治疗的患者；

　　?患者及其家属缺乏相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用；

　　?有严重的心理障碍或精神异常的糖尿病患者；

　　?生活无法自理，且无监护人的年幼或年长的糖尿病患者。

　　第三章胰岛素泵治疗规范

　　1胰岛素泵治疗的目的和目标

　　1.1胰岛素泵治疗的目的

　　作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致。短期的胰岛素泵治疗，可按照个体化原则，根据不同患者和不同病情实现不同的血糖控制目标；长期的胰岛素泵治疗可以使糖尿病患者的血糖安全达标，减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险，同时提高患者满意度。

　　1.2血糖控制目标

　　糖尿病患者的长期血糖控制目标，目前在我国的相关指南中推荐见表2、3。住院高血糖的短期管理以及特殊人群的血糖控制目标参见《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》。

　　2胰岛素泵使用的胰岛素类型

　　速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，速效胰岛素效果更佳，常规浓度为U-100(100U/ml)。特殊情况可使用浓度为U-40(40U/ml)的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。

　　3胰岛素泵的初始剂量设定

　　3.1每日胰岛素剂量

　　每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定。初始推荐剂量如下：

　　?未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算

　　根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：

　　1型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.4～0.5)

　　2型糖尿病：一日总量(U)＝体重(kg)×(0.5～1.0)

　　在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。(表2，表3)

　　?已接受胰岛素治疗的患者泵用胰岛素剂量的计算

　　已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算。具体可根据患者血糖控制情况而定(见表4)，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。一日总量(U)＝用泵前胰岛素用量(U)×(70%～100%)，2型糖尿病患者每日胰岛素总量酌加，用泵前胰岛素用量×（80%～100%）。

　　3.2剂量分配

　　?基础输注量和基础输注率的设定

　　定义：基础输注量是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量U/h表示。

　　每日基础输注量＝全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%)

　　初始胰岛素泵治疗时，基础率占总剂量比例建议如下：

　　成人全天胰岛素总量×(40%～60%)

　　青少年全天胰岛素总量×(30%～40%)

　　儿童全天胰岛素总量×(20%～40%)

　　剩余部分为餐前大剂量总量。

　　基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3～6个时间段。相对2型糖尿病，一般1型糖尿病采用更多分段。在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。

　　?餐前大剂量的设定

　　定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3，1/3，1/3分配。最佳情况下应根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。

　　?有大剂量向导功能的胰岛素泵，还需要设定碳水化合物系数、胰岛素敏感系数、目标血糖范围及活性胰岛素代谢时间，然后在每餐前根据当前血糖值和摄入碳水化合物量进行自动计算，获得精准的所需大剂量。

　　3.3妊娠期胰岛素泵治疗方案推荐(见表5)

　　3.4补充大剂量

　　定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。临时加餐需要参考当时血糖情况。

　　计算临时进餐前追加量根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数(即该患者每1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数)进行计算(计算方法见附录1)。

　　3.5校正大剂量

　　定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖控制。同样需要考虑体内剩余活性胰岛素情况，适当减量。有大剂量向导功能的胰岛素泵，自动跟踪并减去活性胰岛素量。

　　校正大剂量(U)＝(实测血糖－目标血糖)/胰岛素敏感系数。此处所指胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖值。胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算(计算方法见附录2)。

　　4胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整

　　胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。初期必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。长期应用胰岛素泵的患者需要掌握计算餐前大剂量的方法；应用具有大剂量向导功能泵患者只需掌握如何操作大剂量向导。

　　4.1胰岛素剂量调整的时机

　　以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：

　　?初始胰岛素治疗；

　　?有血糖剧烈波动；

　　?有低血糖发生；

　　?患其他疾病、发热、应激状态(如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等)而引起血糖升高；

　　?妇女月经前后；

　　?妊娠期；

　　?血糖未达标；

　　?饮食和运动等生活方式发生改变时。

　　4.2实时动态胰岛素泵的调整原则和时机

　　实时动态血糖监测系统：通过测定组织液葡萄糖浓度而间接反映血浆葡萄糖浓度，可以完整记录连续动态变化的血糖信息，提供血糖波动图谱，能实时显示血糖监测结果(包括点血糖和血糖波动趋势)。同时还可进行高、低血糖报警，与胰岛素泵整合为一体，方便医师有效地利用实时血糖数据，及时干预急剧波动的血糖及高、低血糖极值，调整胰岛素剂量。胰岛素泵结合实时血糖监测时，需要结合现有血糖调整方案。在不同目标血糖时的处理方法见附录3。

　　短期调整：其目的是为了短时间内纠正高、低血糖，将血糖控制到目标范围或者是力争在接下来的时间内使血糖水平维持正常。餐前或餐后2～3小时内实时血糖监测数据的升高与降低可以用于指导血糖短期调整，但不宜使用血糖快速波动的血糖监测数据。

　　长期调整：其目的是通过实时动态监测的提示，高、低血糖的报警，使患者更好的执行自我血糖管理，控制严重低血糖的发生，降低HbA1c。

　　4.3实时动态血糖监测临床应用推荐流程见附录4

　　4.4基础率调整

　　?夜间基础率：评估上半夜和下半夜的血糖控制，使基础胰岛素能配合昼夜血糖变化。若血糖上升或下降超过1.7mmol/L，在变化前2～3小时调整10%～20%基础率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要进餐同时减少基础率10%～20%。

　　?日间基础率(空腹原则)：评估两餐间血糖(早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前)。如果血糖水平上升或下降超过1.7mmol/L，应在血糖水平变化前2～3小时调整10%～20%基础率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要进餐同时减量10%～20%。

　　?日间基础率(非空腹原则)：对比餐后2小时血糖和下餐前血糖水平，如果没有血糖升高，则这个区间不用考虑。餐后2小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高1.7～3.3mmol/L，并应逐渐下降至下餐前的目标血糖区间内。如果血糖下降超过3.3mmol/L或血糖降至3.9mmol/L以下，减少10%～20%基础率。如果血糖不能下降或下降小于1.7mmol/L则增加10%～20%基础率。

　　4.5餐时剂量调整

　　如果餐后2小时血糖较餐前血糖升高超过3.3mmol/L，降低碳水化合物系数10%～20%或1～2g/U。如果餐后2小时血糖升高低于1.7mmol/L，增加碳水化合物系数10%～20%或1～2g/U。

　　5血糖监测

　　胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测数据。在治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、三餐后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。达到治疗目标后建议每日自我监测血糖4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGM)更详细地了解血糖波动的情况，以指导胰岛素泵治疗方案的调整。

　　6低血糖的处理

　　低血糖的定义：血糖值≤3.9mmol/L或出现低血糖症状。

　　?怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊；

　　?了解发生低血糖原因；

　　?处理低血糖；

　　?监测血糖：每15分钟监测血糖1次，直至血糖稳定；

　　?暂停泵治疗：如需要，可暂停泵治疗；

　　?检查泵是否工作正常；

　　?设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量；

　　?检查状态屏和储药器：如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量；

　　?调整胰岛素用量：如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，宜调整胰岛素用量。①空腹低血糖：降低夜间基础输注率；②中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量；③三餐后低血糖：减少餐前大剂量；④夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量；

　　?发生低血糖后增加近期血糖监测次数；

　　?注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况。

　　7降糖药物的洗脱期

　　降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12～24小时输注低于计算剂量50%的胰岛素。

　　附录

　　1补充大剂量计算

　　?定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量

　　?计算临时进餐前追加量是根据食物中碳水化合物含量和每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数进行计算

　　?食物中碳水化合物含量通过中国食物成分表查阅

　　?补充大剂量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系数

　　?碳水化合物系数可通过500/450原则计算(注：速效胰岛素用500，短效胰岛素用450)或者参考“每单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量数据简表”(见表6)

　　碳水化合物系数(克/单位胰岛素)=(500或450g)/每日胰岛素总量

　　注意事项：

　　?此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者

　　?以基础输注率用量正确为前提

　　2校正大剂量

　　?定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制。

　　?校正大剂量＝(实测血糖－目标血糖)/胰岛素敏感系数。同时考虑活性胰岛素

　　?胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算：表示每1单位胰岛素能降低的血糖(mmol/L)值。

　　?可通过1800/1500原则：速效胰岛素用1800，短效胰岛素用1500。

　　?胰岛素敏感系数(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰岛素总量×18)。

　　3实时动态血糖监测调整原则

　　推荐使用大剂量向导功能。大剂量向导功能可以根据当前血糖值、目标血糖范围及摄入的碳水化合物量，精确计算出患者所需的大剂量胰岛素；同时，它可以协助避免重复降糖(第一次胰岛素起效的高峰与因短期血糖升高而追加的胰岛素剂量的起效峰重叠)而导致低血糖事件的发生。一般来说，对高血糖干预的间隔不应短于2小时，但特殊情况除外。泵用胰岛素(速效胰岛素类似物)会有一个快速峰值(15～30分钟)和一个短时持续峰(约4小时)。当设置纠正血糖水平时，需要考虑该胰岛素的作用特点。血糖稳定后推荐调整胰岛素敏感系数。

　　胰岛素泵屏幕上的血糖趋势箭头代表血糖变化的速率。在血糖快速波动的阶段，指血校正值和CGM显示值差异会较大,建议不要在有箭头显示的时期进行指血校正。

　　探头提示低、高血糖报警通常设置为3.9mmol/L和13.9mmol/L，也可根据患者个体化情况设定。为了避免初期治疗过多的高血糖报警，可以关闭高血糖报警。

　　若大剂量调整后血糖水平持续升高或持续超过设置上限，需要更换管路，检查是否存在酮症酸中毒，输注1～3小时原基础率增加50%的临时基础率并关注血糖水平。若泵或管路损坏无法使用，可改用胰岛素笔注射(酮症患者，注射一日总量/4，非酮症患者注射一日总量/6)