糖尿病合并慢性肾脏病，“降糖之战”应该怎么打？

　　著名医学杂志《柳叶刀》曾刊文指出：“人类可以打赢降糖的战役，却可能输掉征服糖尿病的战争。”糖尿病患者不仅要管理好血糖，更要警惕可怕的并发症！

　　2型糖尿病（T2DM）患者合并慢性肾脏病（CKD）显著增加心血管事件风险，且给降糖治疗带来更大挑战。

　　那么，这场“降糖之战”应该怎么打？

　　T2DM合并CKD“降糖之战”临床存在的挑战及其战术分析：

　　挑战1—知晓率低

　　肾脏病有“隐形杀手”之称，流行病学调查显示，我国成人慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%。

　　战术1：知彼知己，百战不殆

　　掌握CKD的诊断

　　CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，诊断标准如下：

　　GFR:肾小球率过滤

　　另外，还需动态监测肾功能，重视CKD临床分期

　　不同CKD分期患者的降糖策略有所不同。为提高CKD知晓率以利于早期诊断和治疗，对肾功能进行定期监测并分期管理就显得尤为重要。

　　GFR是评价肾脏功能的重要指标之一，我国估算肾小球滤过率（eGFR）课题协作组改良简化了MDRD方程，制定了适合我国CKD患者的eGFR的评估公式：

　　eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×血肌酐-1.234(mg/dL）×年龄-0.179（女性×0.79）

　　糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)：根据GFR可将CKD分为5期

　　挑战2—CKD临床分期如何指导T2DM降糖药的应用？

　　2013年中国《T2DM合并CKD口服降糖药应用原则专家共识》指出：口服降糖药的选药原则应基于药物药代动力学特征和患者肾功能水平综合判断，兼顾降糖疗效与肾脏安全性。不同分期CKD患者的降糖策略有所不同。

　　战术2：善用兵者，避其锐气，击其惰归

　　1.T2DM合并CKD1~2期：全面高效降糖，延缓/逆转肾病

　　对于CKD1~2期患者，GFR尚未明显下降（>60mL/min·1.73m2），该阶段的肾功能对口服降糖药的选择并无限制，应以全面高效降糖以延缓或逆转肾病进展为主要策略。

　　DCCT/EDIC研究随访6.5年的结果表明，与常规降糖相比，早期强化降糖可使GFR下降的累积发生率减少50%，提示早期高效降糖可显著延缓糖尿病患者的肾功能下降。

　　2.T2DM合并CKD3~5期：遵循指南推荐，规范安全降糖

　　对于CKD3~5期患者，GFR下降（<60mL/min·1.73m2）可导致大多数口服降糖药药代动力学发生改变，容易出现药物蓄积从而显著增加低血糖风险。出于肾脏安全性考虑，很多口服降糖药需要减量慎用或禁用。因此，合并CKD3~5期的T2DM患者应以遵循指南推荐和规范安全降糖为主要策略。

　　不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览

　　挑战3—糖尿病合并肾病患者血糖检测存在不确定性

　　GFR<30mL/min/1.73m2（即合并4期及5期CKD）的糖尿病患者中以及接受透析治疗的糖尿病患者中，糖化血红蛋白通常会显著降低。容易导致得到虚假的较低的糖化血红蛋白值。

　　战术3：兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神

　　哪些CKD患者适合采用糖化血红蛋白监测血糖？

　　在合并CKD时，在患者的肾功能下降、GFR降至30mL/min·1.73m2以下之前，采用糖化血红蛋白可以非常好地监测血糖控制。

　　对肾功能下降，GFR<30mL/min·1.73m2以下、未曾接受过透析治疗的CKD患者而言，选用糖化白蛋白来监测血糖控制则会更精确。

　　对接受腹膜透析及血液透析的患者而言，选用糖化白蛋白来监测血糖控制也会更精确些。

　　因此，患者肾脏衰竭的严重程度影响血糖控制监测指标选择。

　　挑战4—特殊人群的治疗

　　战术4：水之形避高而趋下，兵之形避实而击虚

　　儿童和青少年T2DM合并CKD患者

　　儿童和青少年患者缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益，因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。

　　老年T2DM合并CKD患者：

　　老年患者通常有多种合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。