“糖尿病就是心血管疾病”

　　糖尿病大血管并发症的危险因素

　　糖尿病心血管并发症，主要是指大血管病变引起的病症，包括冠心病、脑血管病和外周血管病。它的病理基础是动脉粥样硬化。

　　心血管病从开始形成到发病，要经过一系列病理生理和形态变化的过程。

　　能引起心血管疾病的危险因素很多，其发病机制十分复杂，一直是临床研究的焦点。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的后继性研究分析，按照对心血管疾病风险影响大小排列的前5个危险因子是：高低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、低高密度脂蛋白(HDL)胆固醇、舒张压升高、糖化血红蛋白高和吸烟。

　　所以，仅仅控制血糖是不够的，治疗糖尿病必须兼顾心血管危险因素的控制。

　　高血糖与心血管病变

　　UKPDS关于血糖与并发症的观察性研究结果表明，糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖越高，心肌梗死发生率越高。糖尿病控制与并发症的临床研究(DCCT)及随访研究发现，血糖严格控制组的大血管病变发生率下降41%；UKPDS研究中血糖严格控制组的心肌梗死发生率下降16%、截肢发生率下降35%。上述研究提示，高血糖是心血管病变的独立危险因素，强化血糖控制的确有益于大血管病变的预防，尤其是对HbA1c的控制。因为，糖化血红蛋白水平升高是一个明确的微血管和大血管疾病预兆。理想目标为糖化血红蛋白（HbA1c）≤6%。

　　高血压与心血管病变

　　糖尿病患者比普通人群高血压的患病概率要高。据世界卫生组织(WHO)报道，20% ~40%的糖尿病患者同时伴有高血压，而高血压易引起动脉粥样硬化，使糖尿病心血管并发症的发病率上升。

　　单纯性收缩期高血压患者也需要降压治疗，降低收缩压同样可以降低心血管病变的危险性。

　　UKPDS研究证实，平均血压＜144 / 82毫米汞柱，心血管并发症发生率明显降低。收缩压每下降10毫米汞柱，心肌梗死的发生率约下降11% ；收缩压＜120毫米汞柱的患者，其心肌梗死的风险最小。

　　在高血压最佳治疗研究中，将舒张压从随机抽样的基线水平(105毫米汞柱)降低至最小风险水平(83毫米汞柱)，每年可在1 000例患者中预防4起主要心血管疾病的发生；通过钙离子通道阻断剂的治疗，舒张压仅降低4毫米汞柱，就可以使心血管病变的发生率减半。

　　在高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次的报告中，推荐糖尿病患者的目标血压应＜130/80毫米汞柱。

　　糖尿病患者高血压的常规治疗与一般高血压患者一样(减重、限盐、运动、减压、戒烟、限酒等)，但药物治疗稍有不同。目前主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，如何具体治疗要根据各人不同情况而定。

　　血脂紊乱与心血管病变

　　2型糖尿病患者中，大约有50%~60%存在血脂紊乱，常以甘油三酯(TG)水平升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）轻度升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平下降为主要特征。血脂紊乱是动脉粥样硬化的有力促进因素，是糖尿病心血管并发症的又一个重要危险因素。

　　大型血脂干预研究的结果证实，通过应用调脂药物，可不同程度地降低糖尿病心血管并发症的发病率及病死率。

　　在进行糖尿病初始治疗时，也同样需注意血脂紊乱的治疗。目标是：LDL≤2.5毫摩尔/升，甘油三酯＜1.5毫摩尔/升，HDL＞1.1毫摩尔/升（编者注：数据根据《中国糖尿病指南及亚太地区2型糖尿病政策组诊治建议》）。

　　胰岛素抵抗与心血管病变

　　2型糖尿病患者中，许多患者都伴有不同程度的肥胖。一般而言，肥胖患者多伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗，可导致胰岛素的生理效应降低，通过高血糖毒性和脂毒性作用，促进动脉壁脂质沉积和平滑肌细胞增殖，从而诱发动脉粥样硬化，使糖尿病心血管并发症的发生率上升。一项用血管成形术记录冠脉病变的研究显示，胰岛素抵抗与冠状动脉疾病严重度相关。

　　噻唑烷二酮类药物可明显改善胰岛素抵抗，伴有胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者治疗首选此类药物。

　　中心型肥胖与心血管病变

　　肥胖本身与多种心血管病变危险因素有关，如果糖尿病患者合并肥胖，那么，其心血管病变的危险性大大增加。2型糖尿病常伴有中心型肥胖，可加速动脉粥样硬化形成。

　　减轻体重对糖尿病患者是有意义的，但是应正规就诊。

　　高黏血症和血管内皮细胞损害

　　糖尿病患者的病程演变过程中，多伴有血液流变学的改变，导致血液处于高凝状态。同时，血管内皮细胞的损伤更有利于白细胞粘附、脂质沉积和血栓形成。以上改变均促进动脉粥样硬化，从而导致心血管并发症的发生。2004年美国糖尿病学会的会议上已提出“关键问题就是血管内皮”的观点。

　　有研究表明，用阿司匹林(75毫克)防治心肌梗死，可使心肌梗死的发生率下降36%。所以，如果糖尿病患者存在心血管疾病危险因素，应与心血管病患者一样服用阿司匹林。

　　糖尿病治疗是一个长期并随病程进展不断调整的综合治疗过程。其目的是提高胰岛素敏感性、保护胰岛B细胞功能、长期稳定控制血糖、减少微血管及大血管并发症、延缓病程的进展。

　　目前公认的糖尿病治疗策略是早期治疗、强化治疗、达标治疗、综合治疗。特别是各大危险因素的全面达标是干预糖尿病病程进展的重要环节。有效干预血糖、血脂、血压，就一定能很好地减少糖尿病心血管并发症的发病危险。