糖尿病肾脏病临床诊断思路

　　中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》，本文摘录精华如下。

　　DKD是慢性肾脏疾病（CKD）的重要病因。由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD认识往往不足，当糖尿病伴CKD时，内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD时，肾脏损害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。

　　为规范我国DKD筛查与诊断，提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识，中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》。

　　该共识专门为内分泌糖尿病医师诊治DKD患者“量身打造”，共识主要内容全面涵盖了DKD的定义、临床诊断思路、依据和建议，DKD肾脏受损及其他病变的评估、早期筛查和向肾脏专科转诊问题，同时列出了共识内容的循证医学证据，以及相关指标的计算和测定方法推荐。

　　DKD定义

　　DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。典型的肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。

　　DKD临床诊断思路

　　在诊断DKD时，可遵循如下思路：

　　1.首先应明确糖尿病是否合并CKD：CKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南（表1）。

　　由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标，当糖尿病患者合并CKD时，应考虑如下。

　　2.能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因：需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。1型糖尿病患者病程在10年以上，对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。

　　3.是否存在糖尿病视网膜病变：无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

　　4.是否存在non-DKD：临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：

　　（1）病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

　　（2）GFR较低或下降过快；

　　（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

　　（4）顽固性高血压；

　　（5）出现活动性尿沉渣；

　　（6）其他系统性疾病的症状或体征；

　　（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内GFR下降大于30%；

　　（8）肾脏超声发现异常。

　　5.转诊问题：若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。

　　DKD临床诊断依据

　　至少具备以下1条：

　　1.能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。

　　2.已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。

　　完整的DKD诊断

　　鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括：肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。