使用预混胰岛素，要小心夜间低血糖

　　注射预混胰岛素控制血糖的患者很多。预混胰岛素是由基础胰岛素和餐时胰岛素按照一定比例混合在一起的胰岛素品种，既有解决餐时血糖的部分，又有控制空腹血糖的部分，是比较适合中国糖尿病患者起始胰岛素治疗的品种和方案之一，一般一天2次注射（预混胰岛素类似物也可以采取一天三次，类似于强化治疗）。

　　对于预混胰岛素剂量的调整，指南指出，要根据空腹和晚餐前血糖进行分别调整。由于糖尿病知识的普及，糖友们对血糖控制的要求也逐渐升高，很多人对餐后血糖提出了更高的要求。

　　在这里，想提醒广大预混胰岛素使用的病友们，对血糖的高要求，要提防夜间低血糖。

　　有患者张先生，糖尿病10年，糖化血红蛋白高达10%，医生建议使用预混人胰岛素30R，早晚餐前30分钟注射，剂量分别为18U、12U。注射半月后，感觉症状明显改善，但是，空腹血糖波动在6～7mmol/L左右，三餐后波动在14mmol/L左右，自己逐渐增加剂量。2月后胰岛素增加到24U、18U，空腹血糖仍然不懂在6～8mmol/L，餐后血糖波动在6～10mmol/L之间，午餐后血糖时有大于10mmol/L，偶有中午餐前饥饿感，测最低血糖4mmol/L。复诊，糖化血红蛋白6.5%，自诉近日体倦。嘱咐其检测睡前血糖（晚餐后4小时左右），3天后回报分别为5.1、4.3、4.8mmol/L。建议动态血糖检测，3天内发现低血糖5次（≦3.9mmol/L），3天夜里均有不同程度低血糖数值，最低3.2mmol/L。更改剂量为22U、14U，三餐加服用阿卡波糖50mg。一周后回报一天8次血糖，三餐前+睡前，在5～7mmol/L，三餐后6～9mmol/L，凌晨3点5.8mmol/L，不适症状消失。

　　该患者希望餐后2小时血糖良好而自行增加剂量。早餐前加量后，早餐后血糖改善的同时，中餐前低血糖增加，减少剂量后增加阿卡波糖，消峰去谷，血糖改善；晚餐前胰岛素增加，晚餐后血糖改善，但是患者忽视了睡前血糖和夜间血糖。

　　从机制上讲，患者的预混人胰岛素30R中，有30%的短效R，其作用高峰在2～4小时，作用时间可以维持到6～8小时；其中70%的中效N，1.5小时之内起效，4～12小时达到最大效应（高峰在6～8小时）。患者如果餐后2小时血糖达到6左右，在以后R和N的作用之下，低血糖的风险会很大，尤其是一次注射剂量很大的时候，这种情况就更为突出。经查，患者睡前处于低血糖边缘，动态显示三天夜间具有不同程度的低血糖。

　　提示：当使用预混胰岛素剂量较大时，要增加监测睡前血糖的频率，以防止夜间低血糖，尤其是当睡前血糖小于空腹血糖的时候，更要想到夜间低血糖的可能。可以尝试睡前增加牛奶等含蛋白质较多的食物，如果空腹血糖不升反降，基本上就是存在夜间低血糖，这种情况千万不能依靠增加晚餐前剂量来降低空腹高血糖。当睡前血糖良好，而夜间也没有低血糖，空腹血糖仍然较高（如>10），也不能依靠增加晚餐前预混胰岛素剂量来控制空腹，此时很可能是晚餐前注射的中效作用时间靠前，到黎明时分其作用减弱而此时升糖激素又相对较多，这种情况很可能是需要更换方案为4针或者用泵的提示。