听外科医生谈“任性的”代谢手术

　　代谢手术=减肥手术吗？代谢手术作为2型糖尿病标准治疗方法写入国际指南有何意义？代谢手术在国内现状如何，又面临哪些实际问题？

　　带着这些疑问，本报记者采访了中南大学湘雅三医院朱晒红教授，从一个外科医生的角度，带您更全面了解看似“任性”的代谢手术。

　　无心插柳：减肥手术能治疗代谢病

　　代谢手术最早用于治疗肥胖，迄今已有20多年历史。

　　美国肥胖人口多，手术是治疗选择之一。主要包括两种术式，一是胃旁路手术，二是胃袖状切除术。在治疗肥胖的过程中，医生发现一个令人振奋的现象：减肥手术后，患者的血糖、血脂、血压甚至微血管功能都得到了改善！后来该手术被认定为可以治疗代谢病。

　　基础研究发现，患者接受代谢手术后，身体会发生一系列变化。一是胃肠道内分泌激素的改变。很久以来，人们认为胃肠道是单纯的消化器官，但其实它是一个巨大的内分泌器官，能够分泌多种激素，代谢手术后胃肠道内分泌激素会发生一系列改变；二是胆汁分泌即肝肠循环发生改变；三是迷走神经功能改变；四是肠道菌群改变。基于此，手术后患者的代谢病可以得到有效治疗甚至治愈。

　　横空出世：代谢手术治疗写入国际指南

　　尽管越来越多的临床证据表明，代谢手术能够显著改善2型糖尿病预后，但既往仅有少数学术组织和机构将其作为糖尿病治疗方案进行推荐，并未得到大多数权威主流组织认可，因此也一直未能作为糖尿病的标准治疗方案得到指南推荐。直到今年5月份，在首项研究发现手术可改善糖尿病预后近百年后，全球首部2型糖尿病代谢手术治疗国际联合指南才发布（DiabetesCare2016Jun，39:861）。

　　该指南的发布标志着手术治疗代谢病获得了整个内分泌界的认可。代谢手术后糖尿病治疗有效率达90%以上，同时阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）得到控制、血脂改善、体重降低，多达几十万例的病例也证实了手术的安全性。基于以上原因，代谢手术治疗糖尿病终于得到了美国食品和药物管理局（FDA）的批准。

　　运用之妙：不照搬国外指南

　　2014年中国代谢手术指南借鉴了美国指南，但根据国人特点把手术适应证的体质指数（BMI）下限由30kg/m2降低到27.5kg/m2。这是因为，与欧美人群不同，亚太人群多为中央型肥胖。多数国内患者真正的需求不是减重，更多是挽救生命和改善生活质量。许多BMI处于25~30kg/m2的中央型肥胖患者，已经出现冠心病、肾脏病变、眼部病变等并发症，他们接受代谢手术能够从根源上纠正危险因素，延长寿命，很有意义。

　　中国台湾是亚洲最先发展减重手术的地区，李威杰教授提出了代谢手术指征“ABCD”原则。A（Age）是指年龄不超过65岁；B（BMI），实际是指体脂比，男性＞25%，女性大于35%；C是指C-肽，判断胰岛功能，不能低于正常人的50%才适合接受代谢手术；D（Duration）是指病程不超过10年，否则并发症增多，手术出血、肠瘘风险升高。

　　难言之隐：外科医生的几点困惑

　　第一，指南认为，内科治疗无效的2型糖尿病患者，符合手术适应证可以选择代谢手术。考虑到手术风险，需要与内科医生达成共识，明确什么是“内科治疗无效”。比如，如果认定内科治疗无效时患者病程已超过十年，就已经不符合代谢手术的指征了。

　　第二，国际指南的颁布对中国指南的制定有很好的指导意义。应该进行基因测序，通过基因分型预测哪些患者应该接受代谢手术、什么时候做手术，这比目前已有指标更精准，但这项工作的实施还需时日。

　　第三，代谢手术本身难度不大，但却是“没有退路”的手术，不允许出现严重手术并发症。这对手术医生技术要求很高，医生心理压力较大。因此，需要对实施手术的医生进行严格的标准化培训，以避免出现肠瘘、肠梗阻等严重并发症，否则也就失去了指南颁布的初衷。