磺脲类降糖药慎用于糖尿病合并心血管病患者

　　流行病学研究显示，2型糖尿病(T2DM)是心血管病的重要危险因素，70%~80%的T2DM患者死于心血管病。因此，防治T2DM的主要目标有两个：一是减少急性高血糖事件发生，二是降低大血管与微血管并发症(特别是前者)的发生率与致死、致残率。

　　近年来，临床应用已有50余年的2型糖尿病的主要治疗药物——磺脲类药物深陷“心血管病风险”漩涡。新近发表的一项大型回顾性队列研究再次显示，磺脲类药物初始治疗的糖尿病患者的心血管病风险高于二甲双胍，糖尿病患者初始应用二甲双胍获益更大。这再次掀起人们对磺脲类药物的心血管安全性的关注。

　　美国纳什维尔退伍军人事务医疗中心开展的这项回顾性队列研究共纳入253690例排除慢性肾脏病和其他严重疾病的糖尿病患者，其中应用磺脲类药物和二甲双胍的患者分别有98665例和155025例。结果显示，磺脲类药物组患者和二甲双胍组患者的急性心肌梗死、卒中和死亡等复合事件终点发生率分别为18.2/千人年和10.4/千人年(校正HR=1.21)。在心血管病史、年龄、体质指数和蛋白尿的亚组分析以及倾向评分匹配分析和敏感性分析中均显示，格列本脲(校正HR=1.26)和格列吡嗪(校正HR=1.15)增加心脑血管病和全因死亡风险。

　　这项大规模回顾性研究证实，服用磺脲类药物的患者心血管病、卒中或死亡率是服用二甲双胍患者的2倍，同时确认了初始应用二甲双胍的潜在优势，具有重大的临床意义。

　　国内专家认为：磺脲类药物对心血管系统产生不良影响的机制尚不完全明确，现有研究提示可能包括四个方面：

　　(1)低血糖。对于已经发生冠状动脉疾病的患者，低血糖事件可能导致严重的心肌能量代谢紊乱并诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心脏性死亡。由于磺脲类药物诱发低血糖的风险显著高于其他种类的口服降糖药，因此对于伴器质性心血管病的T2DM患者，低血糖可能是磺脲类药物对其预后不利影响的重要机制;

　　(2)体重增加。应用磺脲类药物治疗初期，许多T2DM患者可发生体重明显增加，从而增加不良心血管事件的风险;

　　(3)对脂代谢的不利影响。磺脲类药物治疗可以加重脂代谢紊乱，包括升高低密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯水平，并对患者心血管系统产生不利影响;

　　(4)对心血管系统的直接毒性。磺脲类药物主要通过作用于胰腺的磺脲类药物受体发挥降糖作用。除胰腺外，心血管系统也存在该受体。磺脲类药物与心肌组织的磺脲类药物受体结合可导致ATP敏感的钾离子通道关闭，从而增加心肌缺血的风险。

　　Roumie等报道的这项大型回顾性队列研究结果显示，与二甲双胍治疗组患者相比，接受磺脲类药物治疗的T2DM患者发生不良心血管事件的风险显著增高。这一结果再次提示临床医生应充分重视磺脲类药物的心血管安全性。虽然目前尚不清楚该研究中两组患者心血管终点事件发生率的差异是由磺脲类药物恶化心血管预后所致，还是二甲双胍改善预后所致(抑或两者并存)，但本研究至少说明，对于心血管病患者及其高危人群，磺脲类药物可能不是理想选择。鉴于目前可供选用的口服降糖药越来越多，对于心血管病患者不宜过于积极应用此类药物。