1.规范DKD的诊断流程及诊断标准
1.1DKD的临床诊断依据
至少具备以下2条中的1条:①能够肯定高血糖与慢性肾脏病(CKD)的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病(DM)特征性的肾脏损害的病理学证据,DKD诊断可确立。
1.2DKD诊断需注意两点
①DKD的诊断与DM分型无关,无论是1型糖尿病(T1DM)还是2型糖尿病(T2DM)导致的DKD,其临床和病理学特征、发病机制以及管理原则基本相似。②鉴于DM的肾脏损害累及全肾,共识建议完整的DKD诊断应该包括肾小球病变(临床分期参照2012年KDIGO指南,诊断用G1~5、A1~3表示,G代表eGFR分期,A代表尿白蛋白排泄分期)、肾小管病变、肾脏形态、肾血管4个方面。
2.强调DKD肾脏受损的评估
当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估,如果只关注肾小球的问题,则易导致漏诊。
2.1DKD肾小球受累的评估
肾小球受累可分为临床分期与病理分期。
临床分期:共识推荐使用2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。
病理分期:目前DKD患者一般无须作病理诊断,若已获得肾脏穿刺活检标本,建议进行肾小球病理分级。共识推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的DKD肾小球病理分级标准,将DKD肾小球病变分为4级。
2.2DKD肾小管受累的临床评估
研究发现,肾小管损伤在DKD早期即可出现,且可先于肾小球病变。
2.3肾脏形态评估
为了全面评估DKD同时排除non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。以肾脏超声作为首选。
2.4肾动脉评估
当患者出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄。推荐选用核磁共振血管造影(MRA)和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。
2.5其他损害
如与代谢相关的小动脉性肾硬化与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿,与缺血有关的肾乳头坏死等。
3.重视DKD肾脏之外其他病变的评估
3.1心脑血管疾病(CCVD)及风险
对于DKD患者,至少每年评估1次CCVD风险。评估普通DM患者CCVD病变的原则和方法在G1~4期患者中也同样适用,但DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊。G5期患者存在活动受限,不建议使用平板运动心电图来评估冠心病,可选用影像学的药物负荷试验(多巴酚丁胺、潘生丁)。
3.2营养状态
合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。共识推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR<60mL/(min·1.73m2)时,发生营养不良的风险明显增高,因此建议将此定为筛查的起始时机,监测频率应根据营养不良风险而定。
当GFR<60mL/(min·1.73m2)时,还需对CCVD、营养不良以外的其他CKD并发症进行评估。
4.DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊
DKD患者在行肾脏影像学检查时应充分评估造影剂的不良反应。DM是造影剂肾病(RCN)加重的危险因素,可通过如下策略减少RCN的发生:①选用等渗型或非离子型造影剂;②尽可能使用最低剂量;③检查前停用潜在肾毒性药物;④检查前后及检查中充分水化。对于DM合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。
5.推荐DM患者应早期筛查是CKD及DKD
5.1肾小球受累的早期筛查
筛查时机:①T1DM患者病程≥5年;②T2DM患者确诊时;③无CKD者每年1次筛查。
筛查指标:①任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白与肌酐比值(ACR)评估尿白蛋白排泄;②测量血肌酐值,并计算估计肾小球滤过滤(eGFR)。
注意事项:①尿白蛋白排泄的受多种生理或病理因素的影响,如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染(尤其是泌尿系统感染)、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。②推荐DKD的诊断或A期时应当以3~6月内的2~3次ACR结果作为基础。
5.2肾小管受累的早期筛查
筛查时机:推荐对G3a~5A1期DKD患者,即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。
筛查指标:推荐采用任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1微球蛋白等,不同的指标可以反应肾小管不同节段的情况。
注意事项:排除影响因素,依据2-3次结果综合判定。
5.3肾脏血管受累的早期筛查
可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况,测量肾微小动脉血流参数,包括收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等。
6.建议及时转诊
共识推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:①DM患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病non-DKD;②肾病综合征等大量蛋白尿;③患者出现明显的CKD并发症,内分泌专科医生管理困难;④疾病进入终末期,eGFR<30mL/(min·1.73m2)。
综上,随着DM的流行,DKD也逐渐成为DM控制的一大障碍。有效地预防DM仍然是降低DKD发病率的基石。共识推荐对于初次就诊的DM患者,内分泌专科医生都应该筛查每位患者是否存在CKD。对于DM伴CKD患者,内分泌专科医生应全面考虑其CKD的原因,主要包括DKD、non-DKD以及DKD合并non-DKD,切忌将DM伴CKD患者全部归因于DKD。诊断DKD需要肯定高血糖与CKD的关系,或排除了non-DKD,或已有明确的病理检查结果。对于已确诊为DKD的患者,应该评估其全肾以及肾脏以外的其他病变情况。遇到DKD肾脏损害原因不明或难以处理者,应及时转诊肾脏内科。
养阴滋肾,生津止渴,清热除烦,降低尿糖。用于轻中型糖尿病。
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健客价: ¥18盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
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健客价: ¥7191、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥4651、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥145治疗原发性高血压,合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥37用于治疗高血压病。
健客价: ¥24【功效】1.补钙 2.有效保障人体的正常生理需求 3. 预防心血管疾病的发生 4.替代动物蛋白,减轻糖尿病患者肾脏负担 5.哺乳补充蛋白质
健客价: ¥218益气养阴、活血化瘀。用于糖尿病肾病属气阴两虚兼夹血瘀证,症见咽干口燥,倦怠乏力,多食易饥,气短懒言,五心烦热,肢体疼痛,尿混或浑浊。
健客价: ¥89治疗原发性高血压,合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥19治疗原发性高血压。合并高血压的Ⅱ型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥261.适用于治疗由动脉粥样硬化、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病所致的慢性动脉闭塞症。2.本品能改善肢体缺血所引起的慢性溃疡、疼痛、发冷及间歇跛行,并可用作上述疾病外科治疗(如血管成形术)。
健客价: ¥391.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变:视网膜病及肾小球硬化症(基一威二氏综合症)。 非糖尿病性微血管病变:突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病(诸如高血压、动脉硬化和肝硬变)相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗 原发性静脉曲张:疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常,手足发绀,紫癜性皮炎。 静脉曲张状态:慢性静脉功能
健客价: ¥351.微血管病的治疗:? 糖尿性微血管病变--视网膜病病变、肾小球病变。 非糖尿性微血管病变--与慢性器质性疾病如高血压、动脉硬化和肝硬变等微关循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗:? 原发性静脉曲张--手足发绀,紫癜性皮炎,肌肉痛性痉挛,疼痛、下至沉重感。 静脉曲张状态--血栓综合症,静脉炎及表浅性血栓性静脉炎,静脉曲张性溃疡,妊娠性静脉曲张,慢性静脉功能不全(CVI)。 3.与微
健客价: ¥451.微血管病的治疗: 糖尿性微血管病变--视网膜病病变、肾小球病变。非糖尿性微血管病变--与慢性器质性疾病如高血压、动脉硬化和肝硬变等微关循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗: 原发性静脉曲张--手足发绀,紫癜性皮炎,肌肉痛性痉挛,疼痛、下至沉重感。静脉曲张状态--血栓综合症,静脉炎及表浅性血栓性静脉炎,静脉曲张性溃疡,妊娠性静脉曲张,慢性静脉功能不全(CVI)。 3.与微循环障碍伴发静脉功能
健客价: ¥381.微血管病的治疗 糖尿病性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症(基一威二氏综合症)。 非糖尿病性微血管病变——突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变。 与慢性器质性疾病(诸如高血压、动脉硬化和肝硬变)相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗 原发性静脉曲张——疼痛、腿痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常,手足发绀,紫癜性皮炎。 静脉曲张状态——慢性
健客价: ¥281.微血管的治疗:糖尿性微血管病变——视网膜病及肾小球硬化症(基-威二氏综合症)。非糖尿性微血管病变——突发性或长期使用香豆素衍生物细胞抑制剂、口服避孕药或其它药物促发的微血管病变;与慢性器质性疾病(诸如高血压、动脉硬化和肝硬变)相关的微循环障碍。 2.静脉曲张综合症的治疗:原发性静脉曲张——疼痛、腰痛、肌肉痛性痉挛、感觉异常、手足发绀、紫癜性皮炎。静脉曲张状态——慢性静脉功能不全(CVI)
健客价: ¥52