案例分析 2型糖尿病患者为什么发生慢性呕吐？

　　案例介绍

　　女性，54岁，8年前被确诊为2型糖尿病。伴有轻度高血压，无冠状动脉疾病和糖尿病其他并发症。目前该患者使用的降糖药物是胰岛素，但血糖控制不佳;最近的HbA1c检测结果为10%～12%。患者一年前开始恶心和呕吐，发生频率不断增加，在过去的6个月内，每天都出现恶心和呕吐，通常发生在早晨和进食时，并伴早饱、腹胀和饱腹感。体重一直保持稳定，但血糖控制不断恶化。除了轻度肥胖以外，其他体格检查正常。已行肝胆超声、胃镜、腹部CT扫描和常规实验室检查。固相食物显像检查(放射性核素显象检测胃排空)显示胃排空轻度异常。胃复安治疗短期有效，红霉素治疗没有任何益处。

　　讨论

　　慢性恶心和呕吐对糖尿病患者尤其不利。这些症状不仅让人感到紧张和不舒服，使血糖难以控制，还会严重影响生活质量。

　　1.该患者有胃轻瘫吗?

　　胃轻瘫泛指无机械性肠梗阻存在时的胃动力障碍和排空延迟，临床上可出现恶心、早饱、餐后腹胀、纳减、呕吐、腹痛和体重减轻等症状。可以通过影像学图像或内镜显示在胃内的固相食物(需晚间禁食)。胃排空延迟必须排除窦幽区、十二指肠或小肠近端的病变(如消化性溃疡或肿瘤)。这通常可通过胃镜检查来排除。正如本案所示，该患者确实有胃轻瘫。

　　临床上，上消化道症状(特别是恶心和呕吐)非常常见，通常需重点治疗，而恶心和呕吐症状并非都是胃轻瘫引起。胃轻瘫可以发生在糖尿病患者，也可以发生在非糖尿病患者。胃排空延迟可以是糖尿病胃肠并发症之一，但引起胃轻瘫的原因很多。对于症状轻微的糖尿病患者，胃轻瘫可加速糖尿病(包括糖尿病神经病变)的进展。多达40%有功能性恶心和呕吐症状的非糖尿病患者存在胃排空延迟。因此，胃轻瘫应被视为糖尿病患者的非特异性症状，可能和患者的血糖控制关系不大。

　　临床症状和胃排空延迟之间的关系，在大多数情况下让人感到扑朔迷离。糖尿病患者的胃轻瘫通常是无症状表现。众所周知，症状的严重程度和胃排空延迟的严重程度之间的相关性较差，但是，胃排空延迟确实和胃肠道功能异常有关。该患者治疗的结果进一步支持了之前的诊断分析。

　　常规胃复安治疗可改善糖尿病患者的持续性恶心和呕吐症状，但许多医生可能没有意识到，如连续使用不足2个月，其对胃排空的影响往往微不足道。同样，多潘立酮(另一种多巴胺受体拮抗剂促动力剂，在美国尚未获批准使用)对呕吐治疗有益的原因并非源于对胃排空的改善。这2种药物(胃复安和多潘立酮)都有中枢性止吐效果，这似乎可以解释它们持久的临床益处。

　　大多数伴呕吐的糖尿病患者胃排空延迟并没有随着自发性呕吐症状的缓解而缓解。因此，临床上确诊为胃轻瘫并不应限制对恶心和呕吐原因的评估，也不应把胃轻瘫归因于糖尿病而限制干预方法，因为限制干预方法只会恶化胃排空延迟。

　　2.更详细的神经病变评估有帮助吗?

　　找到外周或自主神经病变的证据，可能有助于了解糖尿病患者的胃排空延迟病因，但却几乎不能提供额外的直接临床益处。中枢神经系统(CNS)疾病和其他疾病(如恶性肿瘤、心肌梗死、感染)也可引起呕吐。精神症状(如焦虑或抑郁)在有功能性恶心和呕吐患者中很常见，考虑到此类患者确实有其他的功能性胃肠综合征，这些症状的开始或持续可能有相同的机制。

　　积极治疗精神症状可能有助于减轻症状。一项横断面研究评估了有胃肠道症状(包括恶心和呕吐)的糖尿病患者，精神症状和躯体症状的存在和严重程度有很好的相关性，而精神症状和胃轻瘫的相关性较差。因此，至少进行一次粗略的精神科评估可能对治疗有重要意义。

　　3.还有其他治疗方法吗?

　　在许多糖尿病患者，慢性恶心和呕吐症状的治疗重点已不在胃排空延迟。首先会选择“促胃动力剂”，这会使一部分患者获益。但不应受限于促胃动力剂。如前所述，胃复安和多潘立酮有明显的中枢止吐作用并且效果可以持续。和其他药物相比，西沙必利的促胃动力性能更强，对胃排空延迟的作用更持久。另外，这类5HT4激动剂对由内脏感觉系统传递至中枢神经系统的信号也有作用，并通过这一机制可使非糖尿病者的功能性症状(无论是否存在胃轻瘫)得到改善。红霉素是主要的促胃动力药物，但是它对糖尿病患者的益处有限。

　　当促胃动力剂治疗“用尽”时，临床医生往往没有一个替代疗法。根据现有的资料，尤其是了解到“胃轻瘫和症状之间的相关性不大”，我们更倾向于使用非糖尿病者慢性功能性胃肠不适的管理方法来管理糖尿病患者在这方面的异常。在一些患者，使用抗胆碱药(解痉药)有益。其他常规止吐剂(如丙氯拉嗪、异丙嗪)可能有用，但因为副作用较大，临床上常规使用较少。

　　抗抑郁药，特别是每日低剂量的三环类抗抑郁药，可能特别有用。这些药物使超过80%的有慢性呕吐综合征并且其他治疗方法失败的非糖尿病患者获益，但和精神方面的作用似乎没有关系。初步的数据结果显示，糖尿病患者使用三环类抗抑郁药的疗效和开放标签研究结果类似。该患者使用了去甲替林，睡前50mg/日，结果显示有迅速和持久的疗效。

　　目前的抗抑郁药包括SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)，此类药物可能有不同的机制，适应症相关研究也很少。对于显著焦虑和/或抑郁症状的患者可以考虑选用。

　　在难治性案例中，心理治疗和行为干预可能有用。经初步调查，植入式胃电刺激器(GES)可以作为潜在的促胃动力设备，目前正积极考虑用于慢性恶心和呕吐的糖尿病和非糖尿病患者，其调控内脏感觉系统的效果优于促胃动力药。

　　临床总结

　　*胃轻瘫，或称为非机械性梗阻引起的胃排空延迟，并不完全等同于上消化道症状。

　　*在大多数糖尿病患者，恶心和呕吐的治疗不应以改善胃排空为重点，至少不应该长期使用改善胃排空的药物。

　　*在非糖尿病患者，治疗药物可选择三环类抗抑郁药;有功能性恶心和呕吐的糖尿病患者也可以考虑使用三环类抗抑郁药。