专家总结 帮你揭开循证医学的神秘“面纱”

　　何谓循证医学?

　　循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)即遵循证据的医学，最早在20世纪90年代提出。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。这里所指的“证据”是指以病人为中心的科学研究依据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等多方面的研究，倡导医疗实践的决策应尽量以客观的研究结果为依据，克服传统医学的多以经验指导临床实践的不足。

　　如何评价其结果?

　　卫生部北京医院内分泌科周迎生主任认为，循证医学对于临床医生的帮助的确很大，而最终获益的是患者。循证医学实际上是解决临床实践中的一些共性、热点问题，有些问题可能涉及到病人的生存状况。循证医学是从临床实践上升到科学研究，从个体上升到群体、共性的思考方法。循证医学的证据存在不同的级别，像随机、对照、平行、双盲这样的研究，证据级别较高，对临床的帮助会很大。但不能把循证医学的结果当成“上方宝剑”，并以此去解决所有的问题，这是错误的。

　　循证与临床的关系

　　循证医学结论应用于临床实践，是用一般性的结论去解决实际中的具体个体的问题。周主任总结了以下几点注意事项：第一，临床医生解决问题不能脱离病人和临床经验，所以我们在运用循证医学结果的时候，一定要结合医生的临床实践经验。第二，对于循证医学的结果要认真思考，并且要详细了解有关的背景知识。循证医学是一个很大的概念，根据其设计的科学性，也是有等级之分的。特别是对低级别的证据，就要根据临床实践来认真地思考。第三，对于循证医学的结果，要加强同行之间的交流。总之，医生单纯依靠经验是不行的，一定要提高到一个比较高的理论水平。所选择的人群、病例是需要符合一定前提条件的。而医生在临床上遇到的病人总是各种各样的，有条件的话，最好能检索到研究报道的全文，全面地了解循证医学的结果，这有利于医生去阅读、借鉴循证医学的结果，更好地指导临床实践。

　　个体差异需兼顾

　　北京协和医院内分泌科肖新华主任特别指出，重视循证医学的普遍适应性的同时，也要强调临床上患者的个体差异性。医生在临床应用的过程中，除了遵循这些普遍的规律之外，还要仔细观察每个患者的特点。也就是说，要以循证医学的证据为指导，兼顾患者的实际情况。临床的经验也很重要，虽然从科学的意义来讲，经验并不代表科学，但是在临床上，经验往往很重要。当然，经验会有错误，不能完全依赖。另外，有些循证医学是针对西方国家的患者来设计的，种族体质之间的差异可能会引起结论的不同。这就要求我们充分考虑中国患者的实际情况。

　　患者如何正确理解?

　　循证医学的结果有时会产生一些新闻效应，好的结果往往是皆大欢喜的，不仅要让医生知道，也要让患者清楚。一个好的循证医学结果出来之后，各方的反映可能不一样。对医务人员来说，因为他们具备专业的知识，对结果的认知可能更理性一些；而对于社会公众，尤其是患者，他们可能更希望这样的结果能解决实际问题，但因为其本身不具备相关的专业知识，有可能对结果仅仅是非常感兴趣，或者非常信服，而对整个过程缺乏了解，甚至有时会出现夸大、误解循证医学结果的情况。因此，正确理解和认识循证医学的结论，常常需要一定时间的临床实践。

　　再看“文迪雅事件”

　　不久前发生的“文迪雅心血管事件”，一时间引起了广泛的关注。对此，周主任认为，现代医学研究的方向，就是要保持或不断加强好的疗效，减少不良反应的发生。只要通过了严格的临床试验，能够让患者使用的药物，应该说安全性是有保证的。但并不代表我们可以忽视或者放松对药物不良反应的关注与监测。文迪雅可提高胰岛素敏感性，同时也会引起水钠潴留。简单来说，水钠潴留是将一些水分、盐分不适当地保留在了血管内。对于肝肾功能、心功能正常的人来讲，可能不存在什么问题，有些人就没有特别的反应；少数人会出现腿部轻微水肿的症状，但仍可以耐受；但心、肾功能不全的人使用，可能使原有疾病加重，引起一些原有的基础疾病急性发作。因此，只要在使用时注意心脏功能、肾脏功能、水钠潴留的问题，避免可能引起的药物不良反应，应该说文迪雅还是一个非常安全、有效的糖尿病治疗药物。

　　附：经典的糖尿病循证医学研究简介

　　UKPDS：英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)始于1977年，是针对2型糖尿病的长期、大规模循证医学研究。经过20年的研究，得出以下主要结论：①约有50％的2型糖尿病患者，在确诊之初已出现了并发症的症状。②良好的糖尿病控制，可以将糖尿病视网膜病变及肾脏病变的发生危险降低33％。③良好的血压控制，可以将心衰和卒中的发生率分别减少56％和44％，与糖尿病相关的死亡率降低32％。④糖尿病患者血压应该控制在130／85毫米汞柱以下。⑤餐前血糖控制的目标应在4.0～7.0mmol／L之间。

　　DCCT：糖尿病控制及并发症研究(DCCT)是迄今为止最大型的针对l型糖尿病患者进行的研究，目的是了解强化胰岛素治疗对于患者的疗效。结果显示，血糖控制对延缓和减少1型糖尿病并发症发生非常有益，使糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变的危险性分别降低76％、54％、60％。

　　ACCORD：该研究由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)发起，旨在评价不同血糖、血压、血脂治疗策略对2型糖尿病患者心血管事件的作用。ACCORD研究的受试者是比较特殊的高危人群，其平均年龄为62岁，平均病程大于10年，至少已有一种明确的心血管疾病或具备两项心血管高危因素(如高血压、血脂紊乱、吸烟、肥胖等)，人组时糖化血红蛋白水平相对较高。结果显示，所入选的高危2型糖尿病患者死亡风险均低于既往的研究观察。强化降糖组患者非致死性心血管事件的风险有下降趋势，但死亡风险的增加更明显。ACCORD研究结果提示，对2型糖尿病并发症的预防应采取多因素干预。