马虎应付治疗，最终遭遇“血透”

　　众所周知,糖尿病控制得不好,发展到后期会侵犯患者的肾脏。如果早期没有得到有效的防治,肾功能长期受损,最终会导致肾衰,需要靠透析来维持生命。上个月12日是第五个“世界肾脏日”,本刊编辑部特别采访了经验丰富的中国人民解放军第306医院血液透析科主任杨飞教授、北京东直门医院肾病内分泌科吕仁和教授和北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授。

　　镜头一:

　　采访当日上午,北京解放军第306医院血液透析科接诊了十多位病人,据介绍其中有六位是由糖尿病引起肾衰前来透析治疗的。记者随机采访了其中一位:赵阿姨发现糖尿病12年,刚开始她满不在乎,该吃吃该喝喝,5年前脚部意外受伤,由于医治不及时,截去了半条左腿。可马虎的赵阿姨还没有提高重视。3年前,她发现自己尿中泡沫增多,也没到医院去检查。后来渐渐出现全身浮肿、胸闷气短、腰痛等症状,才到医院做检查,发现尿中尿蛋白+++,尿潜血++,血浆总蛋白57.7g/L,此时的肾功能已经严重受损,只能采取透析治疗。现在的赵阿姨每周到医院透析3次,视力也出现了一些障碍。

　　镜头二:

　　张阿姨也是一位前来接受透析治疗的患者。5年前,张阿姨被当地医院诊断为2型糖尿病,之后不规律服用消渴丸、二甲双胍等药物,血糖控制不理想,波动幅度较大。3个月前在“感冒”后出现全身浮肿,并伴随呼吸困难、腹胀,查24小时尿白蛋白定量2.4克/24小时,血肌酐1125μmol/L(微摩尔/升)、尿素氮25.6mmoI/L,诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、尿毒症。给予胰岛素皮下注射控制血糖。在上述治疗20天后,效果不理想、全身浮肿无明显减轻,后到306医院接受血液透析3次/周,住院治疗20天后,患者病情较前好转:血肌酐580μmol/L(微摩尔/升)、尿素氮12mmol/L、24小时尿白蛋白定量1.5克/小时,全身浮肿逐渐消退,血糖控制基本平稳。

　　血液透析科的杨飞主任告诉记者,全国各透析室中接诊的透析患者中,糖尿病患者占了35.8%,而在解放军第306医院,糖尿病患者也在透析总人数中占了30.5%,可见糖尿病患者并发肾病后接受血液透析的不在少数。那么糖尿病怎么会引起肾脏病变,又是怎样引起肾脏衰竭,最终导致透析的呢?

　　审证求因:“糖魔”缘何会“伤肾”

　　大家都知道,糖尿病本身并不可怕,可怕的是它的各种并发症。糖尿病肾病是常见的微血管并发症,是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授指出,患者应该从诊断糖尿病时开始,就密切关注肾脏的变化。

　　糖尿病肾病的现状

　　目前在欧美国家,糖尿病肾病已成为引起终末期肾病(俗称肾衰)的最常见病因,不少患者需要通过血液透析或者肾脏移植等治疗,才能维持生命。而近年来我国糖尿病肾病的发病率也在显著上升。据统计,我国血液透析患者中糖尿病肾病已占第二位,仅次于肾小球肾炎。1型糖尿病和2型糖尿病合并糖尿病肾病的发病率分别为30%和20%。

　　什么是糖尿病肾病

　　糖尿病肾病是在糖尿病漫长的病程中,肾脏的小血管、肾小球等出现了一些病理性的变化,造成尿蛋白的滤过和排泄异常,肾脏功能减退。它的发展过程可以经历正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、终末期肾功能衰竭等几个不同的临床阶段。

　　一般来说,糖尿病肾病可分为五期:第I期患者无特殊的临床表现,但已经有肾脏增大,肾小球的高滤过率等病理变化;第Ⅱ期表现为间断蛋白尿,通常可在剧烈运动后等情况下出现少量的蛋白尿;第Ⅲ期又称为微量白蛋白尿期,这时会出现持续的微量白蛋白尿,每天达30～300毫克或每分钟20～200微克;第Ⅳ期为临床蛋白尿期,这时患者尿中的蛋白明显增多,用一般的尿常规检查就能够发现;第Ⅴ期也称为终末期,这时不仅有明显的蛋白尿,而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。

　　糖尿病肾病的危害

　　肾脏的主要功能是将身体内各种毒性物质及时排除,如果这种功能丧失,则会有生命危险。糖尿病肾病的发生是一个缓慢、进行性的肾脏功能减退的过程。在处于肾病的第I～Ⅲ期时,尽管病变已经存在,但由于程度较轻,患者常常没有太多的症状。随着病程的发展,肾小球滤过率会持续下降,进入第Ⅳ期或第Ⅴ期后,可出现浮肿、高血压、肾功能减退以及终末期肾病等一系列症状,生活质量明显下降。如果不能得到有效的治疗,则可能因为尿毒症而危及生命。

　　面面俱到:糖友如何小心谨“肾”

　　北京博爱医院内分泌科主任医师于棉荣教授说,在糖尿病肾病面前,任何治疗方法都只能延缓其恶化,并不能“治愈”肾病。因此,糖尿病患者必须注意以下几点:

　　检查手段:

　　于教授告诉我们,要想诊断糖尿病肾病,除常规检查外,还应做一些必要的专科检查以定分期:

　　1.尿白蛋白和尿蛋白测定

　　测定尿蛋白和尿白蛋白意义不一样,尿蛋白可通过临床上常规验尿而得到结果,但一旦发现阳性结果已进入临床肾病阶段,不容易逆转。而尿白蛋白的升高为早期肾病的标志,早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病,应重视对尿白蛋白的检查,一般来说,已确诊糖尿病的患者不论有无肾病的并发症,应该至少每年检查一次。一般医院均可做尿白蛋白的测定,为了方便患者,市场上亦有尿白蛋白的试纸条,可方便糖尿病患者在家随时监测。

　　2.肾功能测定

　　肾功能的下降一般发生于糖尿病肾病晚期阶段,一旦发现肾功能下降,许多用药应调整,如二甲双胍应减量或停用。因此测定肾功能也很重要。目前临床上常用肌酐或尿素氮来测定肾功能,但对于糖尿病患者,若要准确测定肾功能,最好测定肌酐清除率或做肾动态来测定肾小球滤过率(但有些体型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正确反映肾功能,需测定肌酐清除率或肾小球滤过率)。

　　治疗手段:

　　1.严格控制血糖

　　降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主,如格列喹酮(糖适平)、α—葡萄糖苷酶抑制剂。不宜用双胍类药物、氯磺丙脲或格列本脲(优降糖),以避免药物在体内蓄积,产生低血糖。1型糖尿病和2型糖尿病并发肾病3期以上的患者应该用胰岛素治疗。

　　2.严格控制血压

　　高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重,因此降压治疗对于控制病情是个分重要的。应首选血管紧张素转换酶抑制剂,也可以用血管紧张素、受体拮抗剂。若尿蛋白<1.0克/天,应将血压控制达130/80毫米汞柱,若尿蛋白>1.0克/天,应将血压控制达125/75毫米汞柱。

　　3.限制蛋白质的摄入量

　　肾功能正常的3期患者,每天摄入的蛋白质应比没有临床症状的糖尿病肾病的患者少,为0.8克/公斤/天。出现临床症状以后,蛋白质应进一步限制到0.6克/公斤/天。

　　4.透析治疗

　　第5期患者只能进行血液透析和腹膜透析。但是糖尿病肾病导致的终末肾衰竭要比其他肾病导致的终末肾衰竭透析开始的要早,因为糖尿病很容易继发严重的心、脑血管及神经病变,透析过晚将影响患者生活质量及生存率。

　　饮食手段:

　　并发糖尿病肾病患者的饮食原则和糖尿病饮食原则一样,鉴于肾病是一种比较特殊的疾病,采取营养治疗时要注意以下几方面:

　　限蛋白质

　　请参阅2010年第3期P32页《低蛋白饮食,呵护“生命之源”》。

　　限盐

　　采用低盐饮食。每天食盐量不超过3克,如果出现水肿,每天食盐量要限制在1克～2克。

　　控制饮水量

　　饮水量要本着量出为入的原则。前一天的小便量加500毫升水,就是第二天总的液体量。总液体量包括两类:一类是饮水量;一类是食物中的水。特别要限制一些食物中的水,包括尽量减少喝粥、汤类。

　　补充钙剂和维生素D

　　糖尿病肾病患者钙的丢失量会更大,所以要适当地注意保证奶制品的摄入(保证每天一袋奶),另外,必要的时候适当添加钙片和活性维生素D。

　　减少动物脂肪摄入

　　肾病患者要减少动物脂肪的摄入,以防加速患者的脂肪紊乱。每天进食一两瘦肉,同时禁用各种动物内脏及油炸食物,尽量不吃或少吃硬果类食物。禁用各种动物油,必须用植物油,每天植物油的量不超过25克,以橄榄油替代普通植物油更佳。

　　中医手段:

　　北京东直门医院肾病内分泌科吕仁和教授认为,糖尿病肾病的早中期与中医学描述的消渴病下消或肾消相似,后期则属水肿、虚劳等病的范畴。针对糖尿病肾病早、中、晚三期,吕教授开出了三个基本方。

　　早中期(肾小球滤过滤增高,24小时蛋白尿<500毫克或白蛋白排泄率>200微克/分钟):

　　黄芪15克、生地10克、丹参10克、赤芍10克、白芍10克、莪术10克、川牛膝15克、芡实10克、金樱子10克、水红花子14克、土鳖虫10克、水蛭6克、枸杞子10克、生甘草6克。

　　中后期(肾功能失代偿期,肾小球滤过率<70～710毫升/分钟):

　　生黄芪20克、当归10克、细生地10克、川芎15克、枸杞子10克、丹参15克、熟地10克、砂仁6克、熟大黄10克、陈皮10克、半夏10克、生甘草6克、泽兰30克、泽泻30克、车前子30克、太子参30克。

　　晚期(尿毒症期):

　　全瓜蒌30克、葶苈子15克、太子参20克、麦冬10克、五味子10克、枸杞子10克、丹参20克、川芎10克、佛手10克、川牛膝20克、枳壳10克、枳实10克、香橼10克、半夏10克、元明粉6克(腹泻者忌用)、熟大黄10克。

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　　教您辨别:“血透”、“腹透”有区别

　　对于已到终末期肾病(肾衰)的糖尿病患者,一般医生会建议进行肾脏替代治疗,包括血液透析和腹膜透析。杨飞主任就这两种肾脏替代疗法为我们进行了简单介绍和比较。

　　血液透析

　　患有尿毒症的病人,其肾脏功能变差或丧失,无法将人体内代谢废物和水分排出体外,必须靠人工的方法来“洗肾”,将毒素、水分排出体外,以减轻尿毒症症状。这就是血液透析。长期血液透析的患者应预先接受“动静脉瘘管术”(利用手术将手臂上的动脉和静脉接合在一起)。患者需要打两支针,一支针是将血液引流出来,经过“人工肾脏器”,另一支针是将透析过的血液流回体内,这样不断循环,大约需要4～5小时,就完成了一次血液透析。

　　血液透析的主角就是“人工肾脏器”,它是利用人造的半透膜做成封套或微小空心纤维,通常由6000到15000多根的微小空心纤维制成。血液引流出来之后,流经这些微小空心管的内层,由上往下流过,而透析液(透析药水+处理水)流过空心管的外层,由下往上流过,血液和透析液以相反的方向流过,利用“扩散原理”可以清除毒素,而利用静脉压和负压,可将体内多余的水分除去。

　　腹膜透析

　　腹膜透析是一种利用人体天然的半透膜——腹膜,在体内进行血液净化的方法。利用简单的外科手术将一条称为“腹膜透析导管”的软管经由腹壁插入腹腔中,这根导管是提供透析液进出腹腔的通路,一般成人的腹腔可容纳4升左右的透析液。在透析液滞留的过程中,血液中的废物会通过腹膜上的微小血管进入透析液中,这些含有废物的透析液在规律的间隔时间由腹腔中被引流出来,然后再注入另一袋新鲜的透析液,如此周而复始,每天按医嘱更换新的透析液,便可排除新陈代谢所产生的废物。

　　透析方式的选择

　　对于糖尿病患者来说,上述两种透析方式的选择和其他肾衰竭患者相似,但鉴于机体糖代谢紊乱,糖尿病患者应根据自身的病情和身体状况,在医生的指导下进行选择。血液透析和腹膜透析各有利弊:

　　血液透析比腹膜透析更接近生理状态,又可在医护人员的指导下进行。但血液透析会增加患者的心脏负担。另外,长期做血液透析的患者需做动静脉瘘,而糖尿病患者常有动脉粥样硬化,动静脉造瘘不容易成功。

　　腹膜透析可在家进行,既方便又可免除扎针之苦,但腹膜透析会丢失部分蛋白,而糖尿病合并肾病综合征的患者血浆蛋白较低,做腹膜透析容易加重营养不良。另外,糖尿病患者抵抗力低下,腹膜透析时发生腹膜感染的几率要高一些。

　　还有一点要注意,因为糖尿病患者很容易并发严重的心、脑血管及神经病变,透析过晚将影响患者生活质量及生存率。因此,糖尿病肾病导致的终末肾衰竭患者的透析开始时间要比其他肾病导致的终末肾衰竭要早。一般认为当肌酐清除率(Ccr)下降至15～20ml/min或血肌酐(Scr)达到442～630μmol/L时就应当开始透析。而如果患者有明显的尿毒症症状,如尿量减少、恶心呕吐、浮肿等,或是存在心衰、视网膜病变等问题,更应该提早开始透析。