糖好肾也好

　　糖尿病已成为危害大众健康的主要慢性病之一。2010年在全国范围内开展的一项采用美国糖尿病学会(ada)的诊断标准，即对血糖和糖化血红蛋白进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查，结果显示我国成人中糖尿病患病率为11.6%。环顾四周，我们也时常能从亲戚朋友口中听到“某某得了糖尿病”的话语，可见其传播不可谓不广，而危害更是深远。

　　指导专家：天津医科大学总医院代谢病科主任医师冯凭

　　严控血糖，谨防微血管并发症

　　糖尿病患者长期的高血糖会导致各种并发症的发生，其中高血糖所导致的眼部、肾脏和神经并发疾病，均属于人体微血管病变导致的并发症，故也称为微血管并发症。随着患病时间延长，微血管并发症的发生率和严重程度会逐步增加，如发生肾脏并发症的患者，会逐渐由无症状转为出现微量白蛋白尿，继而出现大量蛋白尿，直至最终进入肾病终末期，出现尿毒症，患者只能进行定期透析以维持生命。

　　而在这一过程中，降低患者的持续性高血糖，对阻止微血管并发症的发生发展尤为重要。空腹血糖和hba1c分别体现了基础血糖水平和患者一段时间内的血糖水平。有研究显示，hba1c在预报中老年糖尿病患者微血管病变，阻止或延缓其微血管病变的发生和发展有很重要的意义。将hba1c控制在7.0%相比7.9%可明显降低微血管病变风险，而hba1c每降低1%，微血管并发症发生风险可降低37%。

　　二甲双胍的降糖作用优异

　　二甲双胍自18世纪被发现具有降低血糖的作用，自1957年应用至今，已成为一种公认有效的经典口服降糖药物。它不同于易发生低血糖风险的磺脲类药物，主要作用于肝脏和骨骼肌，以减轻胰岛素抵抗、减少肝糖原输出为主要作用机制，本身不会引起低血糖。同时可降低空腹血糖和hba1c，对餐后血糖也有一定降低作用。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。在我国新发布的《中国2型糖尿病防治指南》中，对二甲双胍的降糖作用是这样描述的：“二甲双胍可使hba1c降低1%~1.5%，并可减轻体重，二甲双胍的疗效与体重无关......单独使用二甲双胍不会导致低血糖。”

　　而在临床应用中，二甲双胍也得到了相似的结果。在北京大学人民医院的纪立农教授等人所做的研究中，新诊断患者应用二甲双胍16周，空腹血糖从开始的8.28mmol/l降至6.54mmol/l，hba1c则由8.5%下降至6.7%，降低了1.8%。

　　降糖治疗与肾脏保护的协调

　　二甲双胍在降糖的同时，其药物本身并不损害肾脏。由于二甲双胍大部分经过肾脏排出体外，故许多患者和医生担心对有肾脏并发症的患者，二甲双胍可能会出现药物蓄积的现象而导致不良反应或乳酸酸中毒风险增加。指南规定二甲双胍禁用于gfr<45%，即糖尿病肾病iii期之后的患者中。

　　但在临床实际应用中，二甲双胍似乎要更为安全，对已有的一些药物研究做了大量汇总分析后发现，在包括最长应用时间达到10年的多项临床研究中，二甲双胍在肾脏禁忌证患者中使用后发生乳酸性酸中毒的频率并不高。一项美国临床研究显示，195例轻度肾功能不全的患者继续使用二甲双胍随访4年后，血清肌酐和尿蛋白较对照组无显著差异。说明临床中只要掌握好二甲双胍的适应症，在轻至中度慢性肾功能不全患者中注意适当减少剂量并密切监测肾功能，就可以继续使用，有效降糖从而减缓肾脏并发症的发生，同时又不会损伤患者的肾功能。

　　二甲双胍降低hba1c作用突出，对阻止糖尿病肾脏并发症的发生发展尤为有效。其作为2型糖尿病的全程一线用药，如此受欢迎是有理由的。