血糖控制目标回顾与展望

　　自1892年首次明确妊娠期高血糖和不良妊娠结局的关系后，良好控制血糖即成为妊娠合并糖尿病的主要治疗目标。传统研究多以模拟正常妊娠的血糖值为目标，希望藉此获得与正常妊娠相似的妊娠结局。然而长期的临床观察发现，妊娠合并糖尿病妇女即使血糖控制达标，也常常不能避免巨大儿的发生。

　　近期研究表明，如果以模拟正常妊娠的血糖值为妊娠合并糖尿病治疗目标，那么现在使用的血糖控制目标值仍然偏高，因为正常妊娠的血糖值可能比预期的还要低很多。虽然最佳血糖控制目标的争议已存在多年，但是仍没有可靠的随机对照临床试验对目前的血糖控制目标或更低的目标进行进一步验证。

　　要设计和实施该类试验，有必要深入了解妊娠合并糖尿病血糖控制目标的发展历史和临床证据。因此，来自科罗拉多大学安舒茨医学校区内分泌科的Hernandez对妊娠合并糖尿病血糖控制目标的历史演变过程进行了回顾，并于2014年11月11日在线发表于CurrentDiabetesReports上。

　　早期的里程碑事件

　　早在1892年，临床上就曾报道过妊娠期间出现的糖尿病，并观察到其与多种不良妊娠结局的发生相关。Pedersen等推荐的血糖目标（平均血糖值133mg/dL）虽然高于目前的推荐值，但胎儿的死亡率仍大幅下降。

　　1960-1980年代的开创性事件

　　1964年，O’sullivan和Mahan开始应用100g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果作为妊娠期糖尿病的诊断标准，并首次明确正常人群平均空腹全血血糖值为90mg/dL。1982年，Carpenter和Coustan提出将50g糖耐量试验1小时峰值低于135mg/dL作为糖筛标准。

　　1979-1990：第1-3届国际研讨会

　　1979年第一届妊娠期糖尿病国际研讨会（以下简称国际研讨会）推荐的血糖控制目标为：空腹血糖<105mg/dL，餐后2小时血糖<120mg/dL。如果两周之内血糖值未达标，则推荐使用胰岛素治疗。1990年第三届国际研讨会对血糖控制目标值是否过高进行了讨论，但是高精度酶葡萄糖测定法并未在各个实验室标准化使得血糖的解读更加复杂。

　　1997年：第四届国际研讨会

　　大会首次对血糖控制目标做出调整：空腹血糖≤95mg/dL，餐后1小时血糖≤140mg/dL，餐后2小时血糖≤120mg/dL。然而，这些血糖目标并不适合1型糖尿病合并妊娠的妇女，因为这会增加其发生严重低血糖的概率。

　　2005年：第五届国际研讨会

　　大会推荐血糖控制目标值不变，同时提出餐后1小时和2小时血糖值在临床应用上具有同等价值。此阶段的研究共识是当前血糖控制目标可将巨大儿发生率控制在11%以下。

　　2005年以后的相关研究

　　高血糖与妊娠不良结局关系（HAPO）研究为新的妊娠期糖尿病诊断标准提供了依据。Barbour和Bessesen首次提出了肥胖妊娠妇女的一系列标准数据。Prutsky研究了孕期不同血糖控制目标对妊娠妇女和胎儿的影响。

　　目前国际推荐目标及趋势

　　目前国际推荐的血糖控制目标，绝大部分都是空腹血糖≤95mg/dL，餐后1小时血糖<140mg/dL，餐后2小时血糖<120mg/dL。然而，美国内分泌学会建议空腹血糖在不引起低血糖的情况下应低于90mg/dL；澳大利亚妊娠糖尿病协会（ADIPS）亦推荐更低的血糖目标值。

　　总之，目前研究要么支持现有的血糖目标值，要么提示更低血糖目标值的必要性。甚至有研究建议血糖目标值设为空腹血糖80-90mg/dL，餐后1小时血糖<122mg/dL，餐后2小时血糖100-110mg/dL。由于妊娠合并糖尿病的情况复杂、影响因素众多，能准确判定最佳血糖控制目标值的完美研究几乎是不存在的。未来需要实现的是妊娠合并糖尿病血糖控制目标的个体化。