糖尿病理论的变更

　　新一期JAMA杂志回顾了1913年曾经发表过的一篇有关糖尿病理论变更的文章，该文章目前在线发表于2014年6月11的JAMA上，下面是这篇文章的全文。

　　近年来，糖尿病的治疗与其流行的病因理论保持步调一致。所有掌握该疾病第一手资料的人均赞同糖尿病是由于超负荷血糖所引起。正如我们之前指出的，高血糖症是确立糖尿病代谢异常最主要的事实。当然，机体血糖超负荷是如何发生的仍是最基本的问题。限制碳水化合物摄入疗法是基于糖尿病患者不能正常利用糖这一概念，而且当前的这种假设不缺乏研究证据支持。

　　但是，近来，另一种理论开始在美国传播开来。这一理论由该学科最著名的研究人员和作家vonNoordenofVienna所提倡，无疑有众多赞同的听众。该观点认为糖尿病高血糖症不是由于机体分解糖的能力受到干扰，而是由于糖的过量生成引起。vonNoordenofVienna认为，机体存在糖动员异常升高的现象，不管是来自糖原生成的糖还是其它物质生成的糖，以及其它途径增加的糖，例如蛋白和脂肪。

　　目前严格的无碳水化合物饮食已成功用于治疗许多病例，如果糖动员异常升高的逻辑性在vonNoorden，Kraus及其同事的观点中正确地呈现，那么将使人们对限制碳水化物摄入是否合适产生严重的怀疑。

　　当然，膳食疗法的目的在于省出因过度活动而导致的紊乱的功能，给机体部分生理性恢复的机会。但无论如何，即便是vonNoorden都不打算放弃限制碳水化合物摄入的试验方法。

　　因此，他提出了糖是动员过程最主要的刺激因素这一精妙的假设，因此使用糖时应小心谨慎。然而，一些特定的糖尿病食物（特别是有争议的所谓高筋面粉）供应商，很快看到这场争论中的漏洞，他们以这些漏洞为由，认为他们的产品不是严格的无碳水化合物是正当的。

　　格雷厄姆拉斯克呼吁美国的读者关注对明可夫斯基“新观点”的强烈反对，明可夫斯基是糖尿病研究领域杰出的研究人员，他因经典的试验性胰腺糖尿病工作而广为人知。他非常恰当的指出，新提出的糖利用不受干扰的假设与目前和糖尿病酮症酸中毒有关的观点不一致，这些观点认为出现丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸是由于碳水化合物燃烧不充分所引起。

　　在经筛选的病例中，燕麦片、土豆等碳水化合物治疗糖尿病显然有着某些无法解释的益处，目前由于它们的经验性使用是合理的，碳水化合物疗法可能会受大众欢迎，这是很危险的。明可夫斯基评论道，也许燕麦片和类似疗法的最大价值在于让许多临床医生认识到饮食中减少蛋白的重要性。

　　蛋白质氨基酸无疑会产生糖。但是，我们相信，糖尿病中脂肪生成糖的假设是不成立的，且未经证实。这些基本的事实含有反复重复的适当的治疗线索。在绝大多数情况下，我们完全同意明可夫斯基的观点，最理想的治疗方法包括：一，减少碳水化合物摄入；二，代偿性增加脂肪量；三，适量摄入蛋白；四，防止肌肉过度用力。

　　以上这些总结是理论和类似的受严格控制的经验所教给我们的。明可夫斯基说，理论思想给予我们观察临床实践经验的观点。每一个观点的改变使新的时期占据重要地位，而之前那些在我们看来很重要的旧观念被摒弃。在放弃一种旧的理论或引入新的理论时，我们应当谨慎处理，并加以适当的批判，以免我们急匆匆的引进某些其实不值得推崇的新疗法。