Medscape：ADA指南或造成1型糖尿病乳糜泻被漏诊

　　一项最新的研究提示，当前指南推荐的1型糖尿病患者乳糜泻筛查方案会漏诊相当比例的无症状病例。

　　这项研究结果由纽约西奈山医学院儿科内分泌学研究员EvanGraber博士公布在美国糖尿病学会（ADA）2014年科学年会上。

　　由于1型糖尿病儿童中乳糜泻患病率高于普通人群，而且乳糜泻常常没有症状，ADA指南推荐1型糖尿病儿童在糖尿病诊断后即应进行乳糜泻筛查。国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）推荐在1型糖尿病诊断时进行乳糜泻筛查，并在之后每5年筛查一次。

　　但是，Graber博士及其同事进行了一项回顾性病例研究，受试者为340例1型糖尿病儿科患者，这些患者在1型糖尿病诊断时以及之后每年都进行乳糜泻自身抗体检查。研究发现在那些乳糜泻自身抗体阳性的患者中，有三分之一患者在1型糖尿病诊断5年后才发现有乳糜泻。

　　Graber博士在ADA现场交流中指出，“这些数据更符合ISPAD指南，而不是ADA指南。因此，1型糖尿病乳糜泻筛查方案可能需要包括在1型糖尿病诊断后前5年内进行更频繁的筛查。”

　　Graber博士在接受Medscape医学新闻采访期间称，“新的数据表明，即使是活检确诊的患者，当他们遵循无麸质饮食时，可以没有任何临床症状（例如腹痛和腹胀），自我感觉良好。因此，在没有症状的患者中确定乳糜泻诊断非常重要。而且，在无症状乳糜泻儿童患者中，也要注意其长期并发症风险，例如胃肠道淋巴瘤、生长迟缓和缺铁性贫血。

　　会议主持人——美国佛罗里达大学儿科学副教授MichaelHaller博士在接受Medscape医学新闻采访期间指出，“如果患者真的患有乳糜泻，即使是无症状的患者，遵循无麸质饮食，也可为其带来长期治疗获益。但是，对每例1型糖尿病患者都进行筛查也是一个巨大的临床挑战。另一方面，也有人认为，如果患者临床上还没有任何症状，生长发育良好，糖尿病也控制良好，为何要对其进行干预？”

　　Haller博士还指出，“我认为问题在于如何在临床上应用它，由于在临床工作中，乳糜泻自身抗体阳性，但没有任何临床症状的患者比例非常高，而且其中很多患者不愿意进行活检，也不愿意遵循无麸质饮食，这使得医师经常困惑是否应该在临床实践中筛查乳糜泻。如果不打算对乳糜泻自身抗体结果做任何处理，这使主治医师下一步的最佳决策成为一个挑战。”

　　大多数乳糜泻患者是无症状的

　　Graber博士及其同事筛查的340例1型糖尿病患者中，33例（9.7%）患者乳糜泻自身抗体阳性（抗组织谷氨酰胺转移酶抗体、抗肌内膜抗体或抗麦胶蛋白抗体），其中接近四分之三为女性。

　　这33例乳糜泻自身抗体阳性的患者中，22例（67%）在糖尿病诊断时和诊断后5年内发现自身抗体阳性，另有11例（33%）在糖尿病诊断5年后才发现自身抗体阳性。

　　在这33例乳糜泻自身抗体阳性的患者中，有20例进行活检以确认其乳糜泻诊断。共有12例（女性9例）患者活检阳性，这些患者的1型糖尿病病程平均为3.2年。在这12例患者中，3例患者在糖尿病诊断1内通过活检证实为乳糜泻，另有3例患者在糖尿病诊断5年后才通过活检证实为乳糜泻。

　　Graber注意到，这33例患者大多没有乳糜泻症状，而且活检确诊的20例患者中，在诊断前没有一例有临床高度可疑症状。

　　指南应该怎么写？

　　Graber博士和Haller博士均认为根据这些数据不能给出简单的建议。

　　Graber博士接受Medscape医学新闻采访时指出，“很难说理想的指南是什么样的。在我们机构中，对1型糖尿病患者每年筛查一次。ISPAD建议1型糖尿病诊断前5年内进行筛查。我同意这个观点。但是，一旦你考虑成本效益比，这就很难说了。”

　　Haller博士补充到，“不论采用何种筛查方案，你都可以提出争论。由于筛查不够，无论在何地，都有可能存在乳糜泻患者漏诊。另一方面，如果对每例患者都进行筛查，筛查花费会很高，而且这也不能发现所有的乳糜泻患者。

　　Haller博士总结到，“所有的筛查方案都存在缺点。你必须决定应该采取何种筛查方案。”