老年2型糖尿病管理全球指南1

　　前言

　　随着IDF2012年2型糖尿病全球指南的发行，管理2型糖尿病的指南的出现被认为是必然的发展。在近来的文件中，IDF第一次提出了包含控制老年糖尿病的建议，但是评审组认为仍然有许多地方需要特别的建议，能为临床医生做决定时提供额外的价值。2012年指南中推荐格式缺乏灵活性，没有考虑到解决老年人的一些特殊问题和他们身体、认知、社会需求的改变。

　　我们组织了一个由糖尿病专家组成的国际小组来思考这些关键问题，在全球规模上关注对老年人高质量的糖尿病护理的支持。这个指南是独一无二的，它给临床医生提供建议，帮助其在管理广大老年人群方面有所进步，不仅对那些相对健康活跃的人也针对功能上依赖他人的人。

　　后面这一群体被具体分为虚弱型、痴呆型、临死型。我们包含了评估措施方面的实际建议，使临床医生能对所有的老年糖尿病患者进行分类以及运用合理的和相关的建议。

　　本指南主要的章节标题涉及到一些之前期望的领域，比如心血管危险、教育、肾脏损伤、糖尿病足病等等。同时也涉及了一些不寻常的领域，比如性健康。还涉及了对一些特殊领域的考虑，比如疼痛和临终关怀。

　　尽管对所有病人的糖尿病治疗应该个体化逐渐成为共识，但显然，许多老年糖尿病患者的护理欠佳和经常中断，并未满足大部分成年人的临床和社会需求。

　　本指南罗列了广泛的建议来尝试着处理这些糖尿病治疗中的缺陷，这些建议都尽量基于证据，但也要理解接受相对缺乏老年糖尿病患者临床试验发布的数据。我们也将尽力保证依附IDF所主张的糖尿病治疗主要原则，我们的建议有助于增强健康疗效，提高老年人群搪尿病意识，预防糖尿病，阻止歧视。

　　1.指南的背景和简介

　　人口老龄化正在空前发展，其发展速度与人类历史的进程并不平行。老龄人口（≥60岁）比例的增加伴随着年轻人口（≤15岁）比例的下降，到2050年，老龄人口比例将会从现在的15%增至25%。这种改变将在社会财富分布、养老保险制度、医疗保障体系等多方面给发展中国家和发达国家带来挑战。

　　根据全球范围内的糖尿病流行病学诊断的比例，估计2013年糖尿病的患病人数是3.82亿，而到2035年，这一数字预计将达到5.92亿。糖尿病患病人数最多的5个国家分别是中国、印度、美国、巴西和墨西哥，而糖尿病患病率最高的地区是太平洋地区和中东地区。2型糖尿病在老龄人群中更为流行，并且是公共卫生极大的负担。

　　我们并不必惊讶这些统计数据能引起人们对国家医疗保健制度的关注，它同时也显示了给老年群体提供专注而有效的糖尿病护理所面临的巨大困难和各种挑战。这些困难主要是由于不同国家政治、社会经济文化不同，导致糖尿病的护理方式不同，从而导致没有统一的质量和标准。

　　IDF认为制定以询证医学为依据的老年糖尿病临床指南的重要限制因素是老年糖尿病患者的推荐依据需要从年轻患者的临床研究证据中推测而来。工作团队考虑到这个因素，在广泛的研究中寻找证据以使得每一条推荐都有可信的基础。这个限制影响了我们的决定，我们没把这些推荐评定一个特定的证据级别，而是同2012IDF全球指南一样在每章中提供了推荐的基本原理和主要参考文献。

　　将治疗糖尿病最新的建议与患者的身体功能状态、并发症、预期寿命等附加的个人特征紧密联系起来越来越重要。这些因素将影响到治疗目标，采取何种护理措施，临床医生计划后续的护理方案。

　　这是老年糖尿病管理的必要需求，在这个指南中我们非常强调这一点。我们也意识到在许多已发表的临床指南上有一些糖尿病的临床领域没有被关注到。考虑到这一点，工作团队对患者的临终关怀，疼痛护理，和跌倒方面也给了一些建议。

　　这个指南也给临床医生提供了一些帮助，定义了哪些身体和认知方面的评估可以帮助临床医生判定病人的功能状态和伴随疾病以指导采取治疗策略。主要诊治老年糖尿病的内科医生经常将这一系列的评估整合成一种叫综合老年评估（CGA）的管理工具，再与如何安全降血糖，与病人安全相关的重要方面，避免住院治疗和住养老院，以及防止低血糖的治疗建议相配合。

　　对西方少数民族群体提供老年糖尿病服务越来越重要，因为还存在获取服务途径困难，教育资源匮乏，随访不到位等大量问题。世界卫生组织（WHO）强调了医疗资源应面向改善预防性基础治疗设施和控制糖尿病发病率的公共卫生干预措施质量的重要性。

　　指南工作小组意识到日常护理者是大部分老年糖尿病患者日常建议，情感支持和实际帮助的初始来源。他们的贡献经常被糖尿病健康护理的专业人员所忽视，我们以这方面的护理作为指南的主要原则基础。

　　工作组做的另一个重要决定是指南指导大于70岁老年糖尿病患者的治疗策略。我们接受联合国（UN）大于60岁即为老年的观点，考虑到发展中国家人口统计资料这可能更适合。然而，这个定义过于随意并且缺少在不同大陆上年代顺序与生物年龄之间的相关性。我们意识到70岁这个阈值对糖尿病患者来说更可能表现出一些特征，能更好地确保这些建议被更合适的运用。

　　然而，工作组接受的管理年龄的阈值是一个特殊的观点，临床医生有根据患者机体功能状态，伴随疾病的严重程度，衰弱的程度决定哪一个临床指南对老年患者更合适的重要责任。年龄阈值意味着在社会角色和个人能力上的改变，这是计划糖尿病护理时需要考虑的重要方面。

　　这个指南也致力于对糖尿病服务的供应者提供哪儿有指导资源和糖尿病护理的目标标准方面有帮助的信息。然而，缺乏精心计算老年糖尿病护理成本方面的研究，导致这方面缺乏有效的建议。

　　IDF工作组决定研究这个针对老年2型糖尿病患者的指南并致力于使这个指南更合理。护理，并发症的预防，教育干预，药物管理质量的处理，评价方法，代谢目标的原则与1型糖尿病相似，但是工作组承认1型糖尿病还是有一些其他的特殊的问题。

　　我们希望这个指南能帮助全球的糖尿病服务发展为供应一致的高质量护理。这些建议帮助临床医生给老年糖尿病患者提供全方位的综合管理，也期望这些建议能支持改善质量和补充已经存在的像IDF2012全球指南这样的临床指南。

　　这个指南将在5年内更新。

　　2.老年人群高质量糖尿病护理的基本原理

　　在老年人群中广泛流行的糖尿病有疾病复杂、并发症危险性高、早期功能下降和虚弱风险的本质特征。由于这些与普遍存在的诊断延迟、频繁住院以及欠佳的临床护理系统同时存在，于是IDF现在认为通过这个为老年糖尿病人群提供高质量护理奠定基础的新指南，对于解决这些不足非常重要。

　　这个指南中我们提供了证据基础以及治疗老年糖尿病的血糖、血压、血脂的建议。同时更多的证据表明血压和血脂降低对大于70岁的老人有特殊的好处，也有证据表明严格的血糖控制是不可取的。最近的研究表明较高的目标糖化血红蛋白（HbA1c）范围可能更安全。

　　更多临床试验包括了老年人群的趋势值得鼓励，未来还需要更多专门为老年糖尿病患者设计的研究，确保一些试验前评估成为常规，比如意识、精神状态、自我管理能力或者是否有过非正式的护理人员的参与。这些临床实验的操作必须包括生活质量和健康状态的检测。另一和病人相关的重要结果应包括住院率，认知的改变，平衡性和摔倒率及其他功能检测。

　　在许多国家，公共卫生的政策已关注到减少医疗资源的不平等，并提供了更多公平护理的证据。对于糖尿病来说这和其他规律一样重要，假如老年糖尿病患者有更大的优先权，那么患者的安全也具有更大的保障。在人群水平，这通常通过预期寿命和死亡率来评估。然而，在临床糖尿病服务中，怎么解决这个问题并不清楚。

　　重要的是平等的糖尿病护理需要从个人医师的水平，医师所在组织机构的水平，以及在区域和国家水平来衡量。在实际水平，临床医生和服务管理机构将通过评估医疗保健需求，测量提供服务的入口，评估服务质量以促进护理的公平，减少服务的不公平。在这个指南中，我们提出了推荐和实施计划作为糖尿病护理履行质量的指示标准。

　　这个指南提供了很多根据临床试验结论而作出建议的例子，比如在预防领域，运用调节血压和血脂，管理外周血管疾病和病足这些特别的疗法。这些给为什么高质量的糖尿病护理对老年患者特别重要提供了额外的原因，因为他们证实了这些干预对年轻患者有相似的益处。

　　3.支持指南的主要原则

　　指导原则深化描述了指南的理念基础，并强调计划和监测老年糖尿病患者的护理时考虑功能状态、个人需求、糖尿病和其他合并症的内部关系、其他并存疾病、预期寿命的必要性。

　　指导原则包括：

　　一个整体的个体化的护理计划对每个老年糖尿病患者都是有必要的。

　　采取前瞻性风险认定并使其最小化的方法很重要，包括为老年人的关键转变作计划如禁止驾驶、搬到养老院、社区支持护理和临终关怀。

　　关注病人安全，通过早期识别恶化以避免住院或紧急住院治疗，维持老人的独立性和生活质量直至尊严的死去。

　　如果可以，所有的治疗决定应在以下基础之上：

　　通过评估老年人常见的主要危险：低血糖、高血糖及他们的后果，摔倒，疼痛和药物相关的副作用进行综合评估和风险分层。

　　包含与个人及其功能状态相关的一般健康状态。

　　费用考虑和费用利益分析（如果可以）。

　　个人危险分层方法包括功能状态和其他危险因素比如低血糖，摔倒和疼痛。

　　合并疾病和/或衰弱的水平。

　　预期寿命包括什么时候实施姑息治疗。

　　药物使用的原则包括条件允许下首先选择非药物方法，药物安全监测，而不开处方药。常规的药物回顾是必须的特别是在开新药以前。药物回顾应包括补充使用的药物。

　　管理老年糖尿病患者的实际指南应帮助医生做出临床决定，包括决定支持帮助、政策和有记录的转诊流程。

　　家属/看护人，专业的健康护理人员和其他护理者应得到教育支持。

　　少数民族的老人应得到特别的教育和护理。

　　本地多领域相关的的糖尿病治疗途径应在医疗保健制度之内发展。

　　提供的护理的质量应定期审核，审核的结果应用于修改完善护理。

　　4.老年糖尿病患者的功能分类

　　一些发表的文献描述了老年人群的伴随疾病和功能损害的疾病谱。这些文献强调了一系列的主要特征比如低血糖的易发性、反复住院、突然丧失意识和衰弱。直到最近，临床糖尿病指南的建议才意识到这些特征，体现了糖尿病护理中的空白。

　　指南工作组承认在这个方面有所突破，作为个人治疗方法的一部分，许多已发表的指南强调运用推荐建议时考虑一些因素的必要，这些因素包括预期寿命、糖尿病的持续时间、低血糖的危险、伴随疾病的处理等。有必要提供临床医生更好的建议，使之更清楚合理的做出治疗决定，对老年糖尿病患者更加合适和安全。

　　这个指南第一次特别考虑了老年糖尿病患者的脆弱性在人群中高达25%。糖尿病是导致虚弱的一个危险因素，是残疾前的一个状态，可能导致一些严重的副作用如住院，摔倒的可能性增加，过早死亡等。临床医生应熟悉糖尿病相关并发症和一些评估并发症的措施[11]。指南“第5章：老年糖尿病患者评估和评价程序”包含了虚弱和其他功能方面的评估。

　　意识到良好区分老年糖尿病患者类别的临床需要，以使建议能在日常护理中更特异的适合广泛人群，工作组将老年糖尿病患者分为主要的3类，以作为临床决定的基础。

　　常规：

　　指南中大部分章节的推荐建议可以为特定临床领域提供常规指导，期望在不考虑年龄、伴随疾病以及一些特殊状况的存在如虚弱或痴呆等情况时实施最低治疗标准。在我们认为需要根据相关水平而具体化推荐建议的地方，附加推荐建议也包括了。

　　类别1：功能独立患者

　　这类患者有独立生存能力，日常活动没有受到明显影响，只需要很少或不需要护理者的看护。尽管糖尿病是主要的问题，这一类患者还可能存在其他合并症影响糖尿病护理。

　　类别2：功能依赖患者

　　这一类患者丧失活动能力，日常活动如洗澡，穿衣，个人护理受到限制。增加了需要额外医疗和社会关怀的可能性。社区中的这类患者有去养老院的危险。

　　这类患者包括一系列功能依赖的老年糖尿病人。其中两类需要特别的关注：

　　亚类A：虚弱患者

　　这类患者非常虚弱，近期体重下降，行动力和力气减弱，有摔倒倾向，寄居的危险性增加。虚弱是一个公认的状态，占老年糖尿病患者25%的比例。推荐使用临床虚弱量表（表格1）帮助临床医生确定这个亚类。有一小部分虚弱的老年糖尿病人相对独立，但是活动力会逐渐下降。

　　亚类B：痴呆患者

　　这一亚类的病人有一定程度的意识障碍，导致记忆力受损，定向障碍，或者个性改变，不能自理。许多病人可能身体相对较好。一些意识筛选试验可以帮助临床医生确诊这一亚类（表格1）。

　　对这两个亚类的推荐建议都反映了对患者安全、患者较差的个人管理能力、低血糖和不可耐受高血糖的易感性和高风险型及其后果、血糖控制目标的改变、住院高风险、家庭和养老院的环境和预期寿命的减少的强调。推荐建议可能包括放宽血糖控制目标、简化治疗方案、使用低风险的降血糖药物、提供家属/患者教育和增强交流技巧。