老年2型糖尿病管理全球指南2

　　推荐建议

　　常规

　　对所有老年糖尿病患者都应提供教育，教育方法和学习氛围应适应老年人和/或其家属。

　　教育应个体化，包括目标设定，关注安全，风险管理，阻止并发症。

　　新诊断糖尿病的老人（和/或看护者）应在确诊时接受生存教育，之后持续教育。

　　已确诊糖尿病的老人（和/或看护者）应接受常规教育和复查。

　　提供简单而个体化的低血糖管理和病假管理计划。

　　患者及其家属应参与对决策的适当建议和对其行为的指导。

　　为胰岛素治疗的和口服降糖药治疗的老人制定一个个体化的血糖监控计划。

　　当测试目标一致时，监测血糖可以作为自我管理的一个可选部分。

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　　应只使用一个护理包监测血糖，伴随着结构化教育应怎样运用测试结果加强生活方式的改变，调节治疗，提示医疗专业人员去改变。

　　类别1：功能独立患者

　　通过自我照顾行为的持续回顾关注个体化自我管理教育。

　　自我管理应包括个体化血糖监测计划。

　　类别2：功能依赖患者

　　自我管理教育应考虑到身体和精神功能损害、合并症、视力、听力、动手能力和社会状况。

　　教育应提供给医疗专业人员和免费的看护者。

　　使用时，血糖应最低程度的兼容，避免高血糖和低血糖。

　　亚类A：虚弱患者

　　像常规及类别2：功能依赖患者的推荐建议一样。

　　亚类B：痴呆患者

　　自我管理教育与病人的相关性有限，教育和支持应直接面向家人，正式和非正式的看护者。

　　如果有临床表现，血糖监测根据病人所处的不同环境由家人，正式或非正式的看护者承担。

　　对痴呆的人高血糖特别危险，可能导致精神状态的改变陷入意识模糊或谵妄。

　　类别3：临终关怀患者

　　教育应关注使病人安心和阻止糖尿病急性并发症。

　　糖尿病医疗团队应与家人和其他姑息治疗和养老院的临床医生密切联系。

　　继续血糖监测的阈值应提高，并只在一些特殊的环境下考虑（比如开始使用激素），低血糖风险很高时（比如有严重的营养问题）。

　　基本原理和证据基础

　　老年人和他们的看护者没有接受充足的糖尿病教育，许多教育项目并不适于老人的学习需求和学习方式。在所有国内和国际糖尿病指南自我管理、教育、授权是糖尿病管理的基本基础，强调自我管理（适当的时候），精通某些护理技术.

　　药物管理。慢型疾病的自我管理、医疗保健专业人员或经过训练的外行制定的项目的重要性被提高，鼓励健康护理专业人员参与到他们护理计划的决策中。有关更好的糖尿病治疗方法使功能改善和老年综合征减少的关注已被证明是一个强大的促进因素。

　　当计划，实施，评估糖尿病教育时应考虑到老年学者的特征。老年人：

　　有既定的信仰、态度、解决问题和做决定的过程，但这些可能被高血糖、脱水、意识改变所影响。

　　也许可怜的自尊和社会、经济、功能的缺陷影响他们接受教育的能力。

　　短期记忆力下降、唤词困难、较差的简单和复杂的运动操作能力、反应时间更慢（减慢20%）都影响信息处理和决策力，特别是需要做复杂的决定、行动暗示少、完成任务需要的行动顺序复杂时。

　　在生活中不优先考虑到糖尿病。

　　通常从个人经验和同龄人中学习，但还可以在组织中学习，也可以运用多媒体教育策略。

　　在有益于学习的环境中学得最好，比如安静，合适的亮度，易进入的，舒适的，不与其他活动冲突。

　　因此，医疗专业的教育工作者考虑到老人功能和意识损害和教育方式，使他们的教学相适应。国际指南在教育老年糖尿病家人和看护者方面强调评估他们实施这些任务的能力的重要性。

　　老年2型糖尿病患者的自我管理的教育的31个研究的2002系统回顾检测了血糖控制的效应，HbA1c1-3个月后从0.76%/8mmol/mol减少到0.26%/3mmol/mol，4个月或更久则维持在0.26%/3mmol/mol。参与者和教育者之间额外的接触时间可以使HbA1c减少的更多。

　　一个护士引导的糖尿病自我管理教育在HbA1c和心血管危险因素方面的的效应的系统回顾和META分析在2012年发表，对5993个目标人群，34个随机对照试验进行了分析。平均年龄是52.8岁，平均HbA1c的基线浓度是8.5%/69mmol/mol。

　　在护士引导的干扰下平均HbA1c的减少是0.21%/2mmol/mol，而正常护理组的减少是0.21%/2mmol/mol。亚组分析显示老年人群（65岁）和短期的1-6个月的随访影响更大。

　　没有关于血糖自我监测特别是老年人群的证据。2型糖尿病没有使用胰岛素的血糖自我检测的Cochrane研究回顾了12个随机对照试验包含了3259个随机目标。

　　其中两个研究目标入选标准是年龄大于80岁。大部分研究参与者的平均年龄是45-58岁，有三个干预参与者年龄的研究的年龄范围是60-65岁。研究总结当糖尿病患者周期大于1年，减少非胰岛素使用患者HbAlc的效应前6个月缓慢增加，12个月后保持稳定。他们也声明没有证据表明SMBG影响病人的满意度，总体幸福感或生活质量相关的总体健康。

　　在常规临床实践中执行

　　对所有糖尿病患者，对老人的糖尿病自我管理教育/训练应根据病特殊的医疗、文化、社会地位而个体化。此外，对老年患者来说，糖尿病的自我管理训练需要考虑到感觉（视觉，听觉）、意识、功能/身体状态方面可能的损害。护理人员，家属，朋友和其他看护者应被涉及到提高成功的自我管理行为的可能性。

　　对老年患者良好设计的教育策略包括：

　　根据患者的需求、状态、目标发展个人教育计划。

　　给有亲属/看护人存在的患者选择教育。

　　提供合适的学习环境。

　　确保他们可以轻易离开和进入椅子，疼痛被处理，血糖在一个合适的范围，避免高血糖和低血糖相关的意识不清。

　　从简单到复杂，联系到熟悉的事物解释概念，允许病人练习技能。

　　运用不同教育策略，用不同的方式重复信息。

　　寻求反馈，问问题，最重要的是倾听。

　　提供讲义并确保讲义有合适的阅读水平，字体大小和风格，颜色对比，有足够的空间使他们阅读轻松。理想的材料应在使用前重点测试和/或用适宜度评价方法（SAM）进行评估。

　　老年糖尿病人有一系列教育的障碍。糖尿病老人发生阿尔兹海默型和多发脑梗型痴呆的概率大约是年龄一致的没有糖尿病的老人的2倍。

　　认知能力障碍可以从细微的行动能力失常到明显的痴呆和记忆力丧失。当与认知受损的人交流，教育者应称呼其姓名（即使是提供最多护理的人），说简单的词，运用帮助记忆的提示（相关的言语类比推理，实际动手经验，示范和模型），运用序列的策略建立信息。

　　也应考虑到感觉损害。美国接近5分之1的糖尿病患者被报道有视力损害和高频和低中频的听力损害，可能与血管疾病和神经疾病相关。

　　一个决策方法应考虑到：

　　病人/看护者与提供者建立持续的合作关系。

　　信息交换。

　　选择审议。

　　作出决定并实施。

　　当问及医疗目标，糖尿病老人更多的关注他们的功能状态和独立性，这在做决定时应充分考虑。

　　评估和临床审查指标

　　评价应关注医疗组织对提供老年糖尿病患者护理投入的时间和资源的程度，保证教育和其他材料都符合目的。这包括改善个体教育计划，使教育材料保持对视觉或其他感觉损害等存在的影响学习条件的敏感性，SMBG合理使用的程度。

　　可能的指标

　　指标标准指标的计算用于指标计算的数据采集

　　有个体化教育计划的老年2型糖尿病人的比例应有个体化方案的老年2型糖尿病人的总数有个体化教育计划的老年2型糖尿病人占应有个体化方案的老年2型糖尿病人的总数的百分比教育计划的文件编制和日期

　　10.心血管疾病危险

　　心血管疾病风险控制主要通过控制血糖，血压，血脂，改变生活方式，这些在指南的其他章节中有详细说明（见于第11章：血糖控制管理和目标、第12章：血压管理、第13章：血脂紊乱的管理和第8章：营养、身体活动和训练）。

　　推荐建议

　　常规

　　所有60岁以上的糖尿病人都被认为有高的心血管疾病风险，不必要使用危险方程。

　　影响管理的个别危险因素应该确定，包括患过或曾患过CVD、房颤、血压、血脂、血糖、蛋白尿和吸烟。

　　类别1：功能独立患者

　　如同年轻的糖尿病患者一样应主要针对可调控的心血管危险因素

　　类别2：功能依赖患者

　　应着重于鉴定和管理更易调控的危险因素

　　亚类A：虚弱患者

　　主要原则参照类别2：功能依赖患者

　　亚类B：痴呆患者

　　教育看护者心血管危险因素的保护方法。

　　类别3：临终关怀患者

　　不需进行心血管危险因素的特殊评估。

　　基本原理和证据依据

　　心血管疾病是引起糖尿病人发病率和死亡率的主要原因。随着年龄增加，CVD的发病率以指数方式增加。糖尿病人的心血管发病率增加了2-4倍。大于60岁的糖尿病患者患CVD的危险性更高应考虑采取CVD预防措施。由于很多干扰措施需要几十年的时间证实它的益处，对预期寿命有限的人可能不会同意开始这些措施。

　　评估老年糖尿病人的心血管危险因素是很困难的，因为大部分危险因素评估工具不能外推至大于65岁的老人。Framingham危险评分已被确认可适用于至75岁的老人但是被证明对更老的人并不可靠。外加患有糖尿病，而老年可使这些人患心血管疾病的风险自动增加，意味着用预测工具进行风险评估是不必要的。

　　确定的和可能的可控制的CVD危险因素包括：

　　吸烟：对年老的人采取戒烟措施是非常有效的。准确的吸烟史对评估CVD风险是很重要的，不论多大年龄均应鼓励戒烟。

　　血压：在许多研究中已显示认定和控制高血压特别是收缩压（SBP），可缓解CVD尤其是中风的风险。老人独立的收缩压高是一个明显的冠心病预示，并且随着年龄的增加发病率增加。目标血压仍没有统一定论，这会在一个独立章节讨论（见第12章：血压管理）。

　　血脂异常：应在一开始和每隔一段时间进行脂质全套检查，包括总胆固醇，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇，高密度脂蛋白（LDL）胆固醇甘油三酯。尽管很多研究并没有证实老人血浆胆固醇水平和心血管风险的直接相关性，但是起始的降脂治疗在老人比年轻人更能阻止心血管事件的发生，因此应对老人进行血脂异常的治疗（见第13章：血脂异常的管理）。

　　肾功能不全：肾功能不全特别是有蛋白尿和微量蛋白尿的人CVD风险显著增高。老年人尿蛋白分泌增加，常因为非糖尿病肾病的原因。常规测尿蛋白是风险评估的一部分。

　　血糖控制：在老年人群，不认为这是一个重要的风险因素。在中期改善血糖对CVD似乎只有很小的影响，但20年后可显示明显的减少冠心病的结果。ACCORD研究严格的血糖控制会增加死亡率。这些考虑将影响血糖控制目标（详见第11章：血糖控制的管理和目标）。

　　抑郁：糖尿病患者与相同年龄段的人群相比更易患抑郁症，老人抑郁症诊断不足，治疗不足更常见。抑郁本身可增加死亡和残疾，也被认为是CVD的一个独立危险因素，使其预后更差。可运用一个短的筛选工具（表1）判定抑郁症病人。

　　外周动脉病变：踝肱指数（ABI）是一个简单的监测动脉粥样硬化的方法，是外周动脉疾病一个可信赖的标志。低ABI预示着心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、中风，特别是在老年群体。

　　阻塞性睡眠不良综合征：与CVD发病率和死亡率增加70%的相对风险相关，当有临床指征和设备允许时，应被考虑、诊断和合适的治疗。

　　牙周炎：是一个新的CVD危险因素。仔细的牙齿检查，及时看牙医，应为CVD风险评估和保护的一部分。

　　肥胖：被认为是年轻至中年群体CVD危险因素，与发病率和死亡率均相关。但是，在老年群体可能不是这个情况，体重增加实际上可能起保护作用。Weiss等证实住院的老年病人BMI增加，死亡率下降。

　　Monami等在一个研究代谢综合征和老年CVD死亡率的研究中证实代谢综合征影响了至70岁的2型糖尿病人的死亡率，但大于70岁的人不适用。因此，作为整体风险评估的一部分，体重，BMI，腰围应予以记录，老人减轻体重项目的制定应谨慎考虑，因为显示能改善结果的依据有限，减轻体重也可能存在潜在危害。

　　社会经济地位：老人社会经济地位低，独立，与他人分离，增加了CVD的死亡风险。

　　在常规临床实践中执行

　　老年糖尿病人应有接触对CVD高风险因素相关问题的认识培训的合适医疗专业人员和跨学科团队的途径。医疗人员应有能力执行必要的身体检查和临床评估，并有实验设备监测和记录血脂全套，HbA1c和白蛋白。这些设备均可在病人的社区和住院治疗中被使用。当病入需要时可获得合适的专业照顾。

　　评估和临床审查指标

　　老人应进行审计和调查，CVD危险评估，记录，特别是期望预期寿命超过5-10年的人。