1型糖尿病终生管理：ADA立场声明

　　美国糖尿病学会于2014年07月发布1型糖尿病终生管理立场声明，丁香园内分泌频道工作人员第一时间将这篇立场声明的观点摘译如下：

　　特殊人群

　　妊娠

　　推荐意见

　　从青春期开始，对所有的青春期女及育龄期女性来讲，孕期咨询应该纳入常规的糖尿病门诊，对于没有生育要求的妇女来讲，应该讨论一下适当的节育措施。C

　　大多数妊娠都是没有计划的，而有些药物在孕期是禁用的，因此，考虑到这些药物在青春期和育龄期妇女中的潜在风险和益处，根据具体情况，推荐是否继续服用这些药物。E

　　怀孕前就应该对这些药物进行评估，通常那些用来治疗糖尿病及其并发症的药物，可能在孕期是禁用的或者不推荐使用，这些药物包括：他汀类药物、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和大多数非胰岛素类降糖药物。B

　　计划怀孕时就应该开始补充叶酸，以减少出生缺陷的风险。B

　　所有的1型糖尿病孕妇都应该在妊娠早期进行甲状腺疾病的筛查。B

　　应该对计划怀孕的妇女进行评估，如有必要，并对其糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变和CVD进行治疗。B

　　怀孕前，HbA1C水平尽可能的接近正常水平（<7%）。

　　根据一般孕期指南，营养物质的摄入要最优化，应该包含在孕前计划内。E

　　住院及门诊手术操作流程

　　推荐意见

　　所有住院患者的医疗记录上都应该有明确的1型糖尿病病史。E

　　SMBG应该和患者平时胰岛素治疗方案相一致，根据临床状态，必要时进行调整。E

　　血糖控制目标和2型糖尿病或者医院相关的高血糖相似。E

　　对于每一位患者都应该有一个防治低血糖的方案。E

　　胰岛素剂量调整应该在围手术期进行，住院患者要考虑到饮食结构的变化、近期血糖变化趋势，并需要持续不断的基础胰岛素输注以预防低血糖和酮症的发生，随着对长效胰岛素或者基础胰岛素的需求量进行调整，以反映真正的基础量需求，这些也正是他们所期望的。B

　　幼儿学校

　　由于孩子们一天中的大部分时间都是在学校或者幼儿园度过，因此，为了达到最佳的血糖控制、安全降糖及创造最大的学术机遇，与学校及日间护理人员保持密切沟通和协作非常重要。

　　如果学校没有护士或者挂牌的保健专家，儿童护理人员及学校员工应该接受糖尿病护理的培训，能够并且希望给予学校员工培训一些糖尿病管理的基本原则，并能够根据ADA学校安全计划的规定给儿童提供必须的护理。

　　幼儿经常缺乏运动、认知和沟通技能，缺乏自我管理糖尿病的能力，完全依赖于成人的照顾。幼儿糖尿病的管理主要是预防、识别及治疗低血糖和明显的高血糖。

　　患有糖尿病的学生在学校应该得到适当的糖尿病管理，作为学校和孩子们的常规，尽可能不要中断。在任何可能的时候，学生都应该能够学会自我管理，主要包括自我血糖监测、CGM（如果使用的话）、注射胰岛素、就餐或者进食零食、管理低血糖（必要时由通过有经验的人员注射胰高血糖素）和高血糖，能够全面参加学校举办的各项活动。

　　夏令营

　　糖尿病夏令营是儿童和青少年理想的圣地，在严密的医疗监护下，可以拥有一个愉快的露营经历，并且能够得到其他同龄糖尿病儿童的支持。夏令营的目的主要是学会如何更有效的管理糖尿病，学会自我管理的技能变得更加的独立，和其他糖尿病病友分享管理的经验。

　　夏令营医疗组主任负责所有糖尿病儿童的管理。注册营养师负责夏令营的膳食工作。医务指导者和工作人员应该比较擅长1型糖尿病的管理，接受过相关的糖尿病常规管理流程的训练，并知道如何在营地处理糖尿病相关的急性并发症。工作人员必须遵循综合预防的原则，包括职业安全与保健管理总署（OSHA）条例，临床实验室改进修正案（CLIA）和国家调控方案。

　　糖尿病患者在工作中

　　工作中有一些糖尿病相关的实际的和法律上的问题。患有糖尿病的雇主和雇员应该共同努力，找到解决问题解决的方法，并迫使自己学习糖尿病患者应有的权利。患者要承担必备的糖尿病供应、适当的饮食、警惕安全问题和工作中的规定。

　　糖尿病患者负责所有必要的糖尿病的供应，适当的饮食，并注意到安全问题和工作规定。美国残疾人法案规定，大部分的雇主都要糖尿病员工提供”合理的设施”，以便他们能够安全顺利的完成工作，除非这样的做法会给雇主造成不必要的负担。我们参考了ADA关于糖尿病和就业的立场声明及ADA相关板块的内容和JDRF1型糖尿病的参考资料。

　　老年人群

　　老年1型糖尿病患者独特之处在于他们的病史很长、并发症很多。并不是所有的老年患者病情都像似：有些需要持续的严格血糖控制，有些血糖控制的目标可能要放宽。伴随着一些年龄相关的病变，老年糖尿病患者可能会有一些糖尿病相关的并发症，这使得糖尿病的管理更具有挑战性。

　　老年糖尿病患者治疗过程中，一定要警惕胰岛素注射剂量出现错误、进食时间改变及体力活动，这些要进行合理的管理。严重的高血糖可以导致症状性脱水和高血糖急症。而慢性高血糖非常有害，在一些老年患者更应该关注低血糖。认知功能逐渐减退可以导致无症状性低血糖的发生，或者但低血糖发生时，不能进行安全的自救。

　　个体化的治疗方案包括重新评估治疗目标，以保证患者的安全。我们参考了ADA关于“老年糖尿病患者”的共识报告。虽然这个报告主要关于2型糖尿病人群，但是在老年1型糖尿病和2型糖尿病患者中的并发症和伴发症有明显的重叠之处。

　　特殊人群

　　尽管1型糖尿病的发病率在有些种族/人种中呈上升趋势，但是在非欧洲人群的后裔中仍然相对少见。更好的了解1型糖尿病独特的病理生理学非常重要。此外，糖尿病多学科团队应该进行专业的培训，比如能够恰当的处理人群的不同文化需求、优化卫生保健服务、改善血糖控制及预防并发症的发生。此外，还需要一些手段，能够减少少数人种/种族后裔1型糖尿病患者的健康差异，并改善预后。

　　发展中国家:全球流行

　　1型糖尿病人群是全球的公共健康负担。美国面临着一系列的挑战，比如需要每日进行疾病的管理、疾病的长期性、潜在的并发症、糖尿病专家的缺乏及发病率的增加，不过这些问题，包括相当大的医疗成本，对于发展中国家来讲是灾难性的。国际组织在改善发展中国家1型糖尿病患者护理方面起着重要作用，但是这些项目的成功施行是可实现的、能够节约成本的及可持续的战略需要。

　　1型糖尿病的发生是由于免疫介导的胰腺β细胞功能丧失，需要终生依赖于外源性胰岛素治疗。尽管1型糖尿病和2型糖尿病都可以引起血糖升高，但是这两种疾病的病理生理机制和病因学不同，因此需要我们有区别的对待。这项立场声明主要是针对1型糖尿病治疗的特异性数据进行了总结。主要目的是增强我们认识和管理1型糖尿病的能力，预防相关并发症的发生，最终治愈和预防这种疾病。

　　1型糖尿病的发病率和患病率

　　全球1型糖尿病的准确数字不是很清楚，初步估计，美国大约有3百万的1型糖尿病患者。儿童期1型糖尿病的患病率比较高，而且诊断相对简单，因此很长一段时间内1型糖尿病一直被称为“青少年糖尿病”，事实上绝大部分1型糖尿病患者都是成人。

　　研究数据中的儿童患者大部分在三级医疗中心诊断和治疗，因为这些中心的数据相对比较容易获得。青少年糖尿病研究估计，2009年，美国共新发18,436例1型糖尿病（其中非西班牙裔白人12,945例、西班牙裔人3098例、非西班牙裔黑人2,070例、亚太岛屿276例、美国印第安人47例）患者。

　　全球每年有78,000例的青少年被诊断为1型糖尿病。不同国家1型糖尿病的发病率差异明显：东亚人群和美国印第安人群发病率最低（0.1-8人/100,000.年），芬兰的发病率最高（64.2/100,000.年）。美国青少年1型糖尿病大约有166,984例。

　　20岁以上新诊断的1型糖尿病患病率不是很清楚。这可能是由于这个年龄段的人群发病过程相对延长了，分界线不明显，而且不同类型的糖尿病之间进行分型更为微妙，这些都对成人1型糖尿病的诊断造成影响。欧洲一项关于30-70岁的人群研究表明，9%的患者发病5年内GAD抗体阳性，这和其它研究结果相一致。

　　成人1型糖尿病患者通常在初级医疗中心接受治疗，而不是接受内分泌专科医生的指导。成人糖尿病治疗不如儿科糖尿的管理的全面，由于成人1型糖尿病的管理缺乏综合性，因此很难准确的评估其发生和流行状况，因此，通常往往低估了成人1型糖尿病的发病率和患病率。成人1型糖尿病的人数不断增加归因于以下两个因素：1.新发的成人1型糖尿病人数增加，包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）；2.儿童期发病的1型糖尿病患者生存时间延长。

　　分型和诊断

　　传统上1型糖尿病的诊断主要是根据胰岛素缺乏导致的临床代谢特征的变化来诊断的，比如：多尿、多食、体重减轻、血糖显著升高、对口服降糖药无反应。这是一种自身免疫性疾病，胰腺β细胞功能进行性破坏，导致机体依赖于外源性胰岛素。最近的研究使得我们对1型糖尿病有了进一步的了解，同时也使诊断变得更为复杂。

　　不论是青少年还是成人，1型糖尿病最初的临床表现具有明显异质性。儿童起病方式比较急，伴有严重的多尿、多食和酮血症。然而，在成人患者中，通常起病更为缓慢，最初的临床表现可能和2型糖尿病的临床表现相一致。能够的正确诊断1型和2型糖尿病，这具有明显的挑战性。传统上，胰腺β细胞功能进行丧失是1型糖尿病的标志，事实上，发病40年后，仍有可能检测出残存的C-肽功能，不论最初诊断是在儿童期或者成年期。

　　临床线索

　　大多数1型糖尿病的诊断是基于临床表现，随着超重/肥胖患者的增加，在一定程度上混肴了诊断。一名体型偏瘦的患者伴有糖尿病临床症状，且一级亲属中没有糖尿病病史（但经常会有关系比较远的亲属有1型糖尿病或者其它自身免疫性疾病），多提示为1型糖尿病。一名超重的患者（不论年龄大小）伴有代谢综合征，有很强的2型糖尿病家族史，一般诊断上仅考虑2型糖尿病，尽管是1型糖尿病，经常也被作为鉴别诊断。

　　肥胖并不能阻止自身免疫和高血糖的发生，即使在内源性胰岛素分泌水平相对比较高的肥胖人群中。年龄在10-17岁的青少年2型糖尿病人群中，10%的患者发生胰岛细胞自身免疫，这表明这些患者可能是1型糖尿病。因此，尽管体型相对比较瘦的人容易诊断为1型糖尿病，但是那些表型像2型糖尿病的患者也有可能是1型糖尿病。非胰岛素药物治疗后，高血糖持续无缓解，不同于初发的2型糖尿病治疗特点，那么这时要考虑诊断是否是1型糖尿病。

　　胰腺自身抗体

　　1型糖尿病的特征是胰腺自身抗体的出现。诊断初期，高度敏感的实验室测定方法可以检测出98%的患者具有自身抗体。遗憾的是，大多数实验室都被商业化了，检测5个相关的自身抗体时没有足够的敏感性和特异性，这5个抗体如下：GADA、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（ICA512或者IA2A）、锌转运蛋白（ZnT8）。

　　因此报道患者自身抗体阴性，可能并不是很恰当。抗体出现假阴性的另外一个原因是，检测的时间离初诊时间太久远了，因为随着时间的延长，抗体滴度逐渐减弱。似乎有些人种中自身抗体标志物效用可变，比如亚洲人群，1型糖尿病的患病率在增加，但自身抗体经常为阴性。

　　家族史

　　1型糖尿病具有基因易感性，对于有些病例，甚至可以预测家庭其他成员的患病情况。美国，1型糖尿病的总体患病率为0.3%，如果一级亲属患有1型糖尿病，那么患病率增加到5%，预示着家族成员中患1型糖尿病的奉献增加了15倍。

　　研究表明，出现2个或者2个以上抗体阳性的儿童，10年内发展为1型糖尿病的几率为70%，15年增加到84%。这种风险评估方式并没有在临床中推广应用，主要是因为没有相应的干预措施；不过，在1型糖尿病患病风险比较低的普通人群和患病风险比较高人群的亲属中进行基因检测的研究仍在进行，通过基因鉴定鉴别出哪些人群为高风险人群。

　　推荐意见

　　诊断

　　ADA关于1型糖尿病和2型糖尿病推荐的诊断标准是一样的。A

　　考虑通过检测胰腺自身抗体来确诊是否为1型糖尿病。B

　　识别亲属中的发病风险

　　B临床研究背景下，建议1型糖尿病患者通知其亲属进行1型糖尿病风险筛查。B

　　初次评估和后续随访

　　一般原则

　　所有1型糖尿病患者都需要制定和年龄相符的治疗方案，明确不同年龄段特殊的需求和局限性。婴幼儿和儿童的治疗方法和成人具有明显的差异，年轻的患者的治疗方案可能从中年到老年不断在发生着变化。

　　不论年龄如何，患者的需要都是一样的：个体化的治疗方案，包括不断更新的糖尿病教育知识、技术支持、定期对急性和慢性并发症进行评估、为1型糖尿病患者提供专门的医疗服务。患者在不断的发生变化，治疗方案也应该发生相应的改变，每一次随访都应该对治疗方案进行评估，必要时适当进行调整。

　　1型糖尿病患者的护理是一个反复适应的过程，随着患者的个体需求不断发生变化。1型糖尿病患者，基于可能会出现的异常情况，儿童和成人的临床评估指标略有不同，儿童要包括年龄相关的血糖评估，成人应该侧重于并发症的评估。

　　比如，一个相对年轻的成年人，心血管疾病的风险低，没有并发症，需要更多的对生活方式进行评估，而对于一名年龄比较大的患者来讲，他可能需要更多的对血管和神经病变进行评估。

　　治疗模式由儿童到成人的转变

　　青少年步入到成年期后，通常情况下，一些支持的相关设施也就迅速消失了，血糖控制开始恶化。ADA意识到这段时期具有挑战性，并推荐了一个强烈的、实用的转型期计划，提前为即将到来的变化做准备。

　　成功的转型计划应该在早期开始（例如：青少年早期），并且要包括家庭和青少年之间的对话、沟通。谈话的内容应该包括经济、保险、供给的获得、对一个成人治疗供应商的鉴别（理想状态是两个供应商之间的交流）、社会心理问题（比如，抑郁）及其它由家庭和青少年自己鉴别的问题。卫生保健供应商、家庭和青少年应该在糖尿病的管理计划上达成一致意见，并为一些不可预料的问题提供相应的资源。我们参考的是ADA关于成人的立场声明。

　　对急性并发症（严重低血糖/高血糖和糖尿病酮症酸中毒）进行评估很重要。并且还要给家庭/个人提供持续的糖尿病教育，防止急性并发症反复发生。例如,探讨运动管理来降低低血糖风险，患病时如何进行管理以减少糖尿病酮症酸中毒的发生风险。

　　对风险因素（比如，心血管）进行评估来预防和筛查早期微血管和大血管并发症，以便给予早期干预治疗，这些工作应该从青少年时期开始，持续终身。儿童患者，应该根据其家族史和最初的实验室筛查结果，一经诊断，立刻对其进行风险因素的筛查。

　　根据年龄特异性的目标和指标（血压、血脂、抑郁及BMI的评估和管理），医生应该对儿童1型糖尿病患者的风险因素进行管理。并发症筛查的频率应该根据患者年龄和糖尿病病程来定。

　　其它共存的自身免疫性疾病

　　乳糜泻

　　乳糜泻是免疫介导的疾病，1型糖尿病人群中此病的患病率明显增加(T1DM:V1-16%vs普通人群：0.3-1%）。乳糜泻的症状包括腹泻、体重减轻或者体重增加不良、腹痛、腹胀、乏力、吸收不良及不能解释的低血糖或者血糖水平极其不稳定。糖尿病诊断不久之后，伴或不伴有上述症状，都应该监测组织型转谷氨酰胺酶或抗心内膜抗体，进行乳糜泻的筛查。

　　如果抗体测试阳性，建议消化科进一步就诊，进行小肠组织活检明确诊断，尽管不是所有的患者都需要。如果出现有症状的儿童，抗体强阳性，并且有基因或者HLA测序支持，那么就不需要进行小肠活检术，但是如果是乳糜泻的风险人群，但症状又不典型的，建议进行活检。有症状的1型糖尿病患者，并且明确诊断为乳糜泻，那么需要进行无麸质饮食，以减少胃肠道症状和低血糖的发生率。

　　甲状腺疾病

　　大约有1/4的1型糖尿病患者在诊断之初伴有甲状腺自身抗体阳性（甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体）。甲状腺自身抗体的出现预示着可能会出现甲状腺功能的异常，通常是甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进相对比较少见。

　　甲状腺功能障碍在1型糖尿病的成人中比较常见，尽管确切的发病率不是很清楚。通常女性的发病率要高于男性。亚临床甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进或者同时合并Addison病，这可能导致代谢控制的恶化，增加了症状性低血糖的发生风险、降低了儿童线性生长曲线。

　　儿科的其它注意事项

　　儿童糖尿病患者进行糖尿病管理时，几乎无一例外需要成人不同程度的监督。儿童糖尿病患者的评估具有年龄特异性，包括：婴幼儿、学龄前、学龄期、青少年及成人初期。

　　医疗工作者应该对青春期患者（及其照料者）的身心变化进行充分的评估，关注身体和情感的发育、家庭问题及社会心理的需求。糖尿病的治疗方案应该个体化，根据每个患者和家庭的需求不同进行量体裁衣。

　　达到目标血糖控制的同时还要兼顾生活质量，避免出现严重低血糖。每一个随访都应该进行身高和体重的测量，通过适当的跟踪，绘制身高和体重生长曲线图。从2岁开始要计算经过年龄校正的BMI。血压应该采用正确的测量方法，采用合适的袖带、儿童坐姿、并处于放松的状态。血压应该至少测定3次，且非同日。

　　儿童期的慢性并发症

　　视网膜病变、肾脏病变和神经病变很少在青春期前的儿童中进行报道，糖尿病病程仅有1-2年的也很少发生慢性并发症，然而，一旦进入青春期或者糖尿病病程在5-10年之后，这些慢性并发症就有可能出现。正如推荐意见需要根据最新的证据进行变化一样，，并发症的筛查也要定期发生改变。

　　因此，我们所关心的是，ADA目前关于儿童治疗标准的推荐意见。建议具有专门糖尿病管理经验的专家进行并发症的评估。例如，眼科检查应该由具有糖尿病视网膜病变管理经验的医生执行、向有经验的儿科医生进行咨询、父母对于早期的预防和干预具有非常重要的作用。另外，有糖尿病肾病治疗经验的专家，应该知道儿童患者出现间歇性尿蛋白排泄增多，这是一种正常现象，尤其是进行运动的儿童。

　　关于成人的其它注意事项

　　成人1型糖尿病的年龄跨度比较大，18岁-100岁，甚至100岁以上。不同于儿童发展阶段具有典型的特征，这个阶段发病贯穿整个成人期，通常没有明确的记录，缺少充分的认识。然而，明确每个患者的具体情况非常重要。对于老龄患者更是如此，尤其是那些1型糖尿病病史比较长、并发症比较多的患者。

　　因此，评估患者的临床需求非常重要，一个健康的26岁患者，与一个孱弱的80岁且伴有心血管疾病和视网膜病变的老年患者，他们的目标血糖值和预期期望值是不同的。

　　推荐意见

　　参看2014ADA医疗保健标准，详细的描述了CVD、肾脏病变、视网膜病变、神经病变和糖尿病足护理的筛查内容。

　　医疗保健工作包扩具有1型糖尿病管理经验的临床医生、一名内分泌科医生（不仅限于此，也可以是其他具有1型糖尿病管理经验的保健工作者）、进行注册的营养科医生、糖尿病教育家、心理医生、运动/生理学家及治疗糖尿病并发症的专家。E

　　常规随访（一般每季度一次）内容应该包括这一季度的自我血糖监测（SMBG）结果、动态血糖监测数据（CGM）和胰岛素泵的治疗数据（如果用泵治疗）、糖化血红蛋白、糖尿病急性或慢性并发症的依据（尤其是DKA和轻/重度低血糖发生的证据）、血压和体重的监测（儿童要提供身高）、足部检查、胰岛素注射或者胰岛素泵针头插入点位置的检查、并对社会心理和教育需求进行讨论。E

　　临床医生应该常规记录患者的年龄和糖尿病病程。当出现临床指征时，应该记录实验室检查结果，如血脂、肾功能和相关自身免疫疾病抗体（甲状腺和乳糜泻）的测定结果。E

　　在治疗和护理过程中，父母/监护人应该贯穿整个儿童期，随着患儿年龄增加，并将治疗护理的责任逐渐由父母/监护人转交给年轻人自己。E

　　成年1糖尿病的医疗护理工作应该关注个体需求，在生命的不同阶段，进行相应年龄阶段的医疗评估和治疗。E

　　CVD风险评估和治疗应该个体化。E

　　免疫接种按照疾病预防和控制中心规定的进行，即普通人群中儿童/成人和糖尿病人群特异性接种项目。C

　　糖尿病诊断后不久或者出现症状时，需要检测血清中抗组织型转谷氨酰胺酶或抗心内膜抗体的血清IgA水平，及血清正常的总IgA水平。如果抗体检测阳性，建议患者到消化科就诊。E

　　诊断糖尿病不久之后要进行甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。E

　　在1型糖尿病诊断后不久（代谢控制达到稳定状态），测定血清TSH水平筛查是否合并有甲状腺功能障碍。如果TSH水平正常，建议1-2年检测一次，如果患者出现不寻常的血糖变异、或者甲状腺功能异常的症状、或者出现甲状腺肿大，那么TSH测定的频次增加。E

　　如果出现其它自身免疫性疾病的相关症状或者原有疾病出现进展，要对其进行进一步诊断和评估。E

　　持续不断的营养和糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS），还、需要阐明在食物选择上的变化、获取食物、每日作息表、活动形式、自我管理的潜在障碍及进食障碍的风险。E

　　每年进行精神社会状况的评估，根据需要增加评估次数，根据心理专业的专家指示进行治疗。E

　　糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）

　　DSME和DSMS是促进知识、技术和糖尿病自我护理能力不断前进的主要进程。这些进程融合了糖尿病患者的需求、目标和生活经历。DSME和DSMS的总体目的是，采用一种经济的方法，制定出明智的决策、养成一种自理行为、能够解决临床中的问题、并和医疗卫生团队进行互动合作以改善糖尿病的预后、改善健康状况、提高生活质量。

　　一生中，随着治疗和生活环境的变化，DSME和DSMS也必须根据1型糖尿病患者的每个阶段的情况不同，进行不断的改进，这样自我管理才能一直坚持下去。

　　无论这些医疗措施听起来有多么的动听，但只有患者或者家庭真正地执行了，才是真正的成功。家庭在儿童和青少年糖尿病良好管理中起着非常重要的作用。因此，那些治疗儿童和青少年的医生，必须能够评估影响治疗方案执行的影响因素，如教育、行为、情感及心理社会因素，能够帮助患者和家庭克服困难，重新制定合适的治疗目标。

　　糖尿病诊断一经成立，就应开始进行糖尿病教育，直至转变为成人糖尿病治疗，是一个持续的过程。糖尿病教育的内容应该个体化，根据患者的需求不断进行调整。

　　推荐意见

　　根据DSME和DSMS的国家标准，在糖尿病诊断之初及后续的随访过程中，1型糖尿病患者及其双亲/医疗护理提供者（指小于19岁的患者）应该接受文化上敏感、合适的个性化DSME和DSMS。B

　　关于儿科的其它问题

　　应该对合适的学校工作人员进行教育，作为孩子每天学校生活的重要部分。E

　　必须告知发育期的青少期患者如何完成向成人的过度，在青春期中期就开始进行教育，至少在转型前1年，在糖尿病护理方面，不断努力，学会自力更生。即使已经完成了向成人糖尿病护理的转变，仍继续推荐进行支持和强化治疗。E

　　关于成人的其它问题

　　成人应该学会根据患者的年龄、生活阶段、文化、读写、计算能力、知识、经验和认知能力，对DSME和DSMS做适当的调整。C

　　社会心理：评估和治疗社会心理问题

　　在1型糖尿病患者一生当中，对其社会心理问题进行评估和恰当的管理非常重要。在小儿科，医生应该对每个患者和每个家庭的能力进行评估，评估他们是否具有给予安全而又有责任心的糖尿病护理的能力。对成人患者来讲，患者本人就是护理的重心。然而，适当的时候应该积极的鼓励家庭成员进行参与。

　　进行抑郁症筛查和社会心理问题讨论是糖尿病患者随访的重要内容。因糖尿病导致的痛苦、对低血糖（高血糖）的恐惧、饮食失调、遗漏胰岛素注射、亚临床抑郁症和临床抑郁症，医生应该在这些方面予以特殊的关注。

　　以上这些因素和血糖自我管理不佳、更低水平的生活质量和更高的糖尿病并发症发生率相关。根据患者的年龄，医生要对可能影响其自我护理能力、流动性和自主性的因素进行评估。这些因素要迅速进行处理，因为它们会给1型糖尿病患者的管理带来更多的问题。

　　推荐意见

　　对和年龄相匹配的社会心理问题进行筛查，应该成为大多数糖尿病患者随访内容的一部分。如果发现问题，应该予以治疗，其中包括将患者移交给心理医生。E

　　关于儿科的其它注意事项

　　确保在儿童和青少年的糖尿病的护理任务中，有父母/其他家庭成员参与其中，避免在管理发育中的儿童和青少年糖尿病患者时，过早的把责任转移到一个人身上。B

　　直接询问由糖尿病带来的家庭冲突和压力，并在儿童/青少年及父母之间商讨一个可以接受的解决方案，如果家庭冲突非常的根深蒂固，通过糖尿病团队不能得到解决，那么就要把问题移交给心理医生，而且这些心理医生对青少年1型糖尿病患者和家庭背景比较了解。C

　　关于成人的其它注意事项

　　不断对患者的总体及糖尿病相关的生活质量、情感幸福、苦恼、抑郁及可用的资源进行评估，最好由一个专门的团队来进行评估，如果这些资源能够获得，建议团队内部有一名心理医生。C

　　营养治疗

　　营养治疗是所有1型糖尿病患者治疗方案中的重要组分部分。根据食物的喜好、进食时间及体育活动不同，每个患者都应该有一个个性化的饮食方案。营养疗法的目的就是确保患者和家属能够了解饮食对于血糖的影响，明白食物如何和运动及胰岛素相互作用，防止血糖过低和过高，从而使血糖达标，懂得如何在各种不同的情形下执行饮食方案。

　　制定饮食方案时要考虑到患者的计算能力、读写能力、执行能力及调整胰岛素的能力。糖尿病的一般营养原则，正如ADA治疗标准里面所描述的那样，也适合1型糖尿病患者，尤其是处于正常生长和发育期青年人，和维持健康体重的所有年龄段的患者。

　　在1型糖尿病患者中，应该对碳水化合物的计算及食物组分这样的话题进行阐述。应该将那些熟练掌握碳水化合物计算方法、了解蛋白质和脂肪对血糖漂移的影响的人纳入糖尿病管理的队伍中。超重或者肥胖的患者能够从减肥咨询中获益。

　　推荐意见

　　推荐所有的1型糖尿病患者都应该给予个体化饮食方案，这是总体治疗方案的有效成分。A

　　监测碳水化合物的摄入量对于血糖控制至关重要，其中碳水化合物的量要么通过计算，要么根据经验进行估计。B

　　如果1型糖尿病患者饮酒，应该建议这些患者适度饮酒（对于成年女性来讲每天一杯或者更少，成年男性每天2次或者更少）。和医疗服务者讨论了酒精和药物之间的相互作用。酒精能够使血糖水平更低，因此避免酒后驾车。E

　　体力活动和锻炼

　　运动有益于身心健康，其中包括身体素质、体重管理和增强胰岛素敏感性。同时运动也为社交提供了机会，建立了自信。然而，运动也给1型糖尿病患者提出了挑战，因为运动增加了低血糖和高血糖的发生风险。

　　运动过程中，许多激素(胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素及皮质醇)控制着能量代谢，维持着葡萄糖在肌肉摄取和肝脏产生之间的平衡。根据运动的类型、强度和持续时间的不同，胰岛素分泌和抗调节激素之间的平衡发生着变化。抗调节激素分泌过多，同时胰岛素分泌不足，导致肝糖输出增多，限制了肌肉对葡萄糖摄取的增加。

　　不同的运动类型之前、运动之中和运动之后都可以发生高血糖。如果患者感觉良好，且尿酮体或者（和）血酮体阴性或者很少，而且有明确的引起高血糖的原因，比如餐前胰岛素剂量不足，那么没必要仅仅因为高血糖而推迟运动。

　　不过，当1型糖尿病患者12-48小时内没有注射胰岛素，且合并酮症，对于这样的患者，运动可以进一步加重高血糖和酮症。因此，在出现严重高血糖和酮症时，避免进行各种运动，尤其是忘记注射胰岛素的患者。

　　运动能够增加低血糖的发生风险，可以出现在运动过程中，也可以在运动之后立即出现，甚至运动后7-11小时再次出现。这种延后发生的低血糖的敏感性就是所谓的“滞后效应”，主要由于运动后储存的肌糖原进行了补充所致。低血糖和对低血糖的恐惧限制了人们参与运动。

　　应该制定出一些方法，能够预防低血糖的发生，或者简单有效的治疗低血糖。当然个体化治疗非常必要，不过临床经验表明，对于大多数患者来讲，最安全的方法就是保持开始运动前的血糖在5.6mmol/l以上。通过减少餐时/加餐时胰岛素注射剂量或者增加食物的摄入量可达到这一血糖水平。

　　如果进行长时间的体力活动时，有些患者通过减少胰岛素剂量（比如减少胰岛素泵的基础率）、再摄入额外的碳水化合物，以减少低血糖的发生。一项关于儿童胰岛素泵治疗的研究表明，在运动之后，减少整个夜间的基础率，可以减少运动诱发的延迟性低血糖的发生风险。频繁的SMBG或者CGM的使用对于安全运动非常重要，正如随时备着碳水化合物一样。

　　儿童和成人的体力活动的基本推荐意见是一样的，不依赖于糖尿病的诊断：鼓励儿童每天进行60分钟的体力活动，成人每周至少进行150分钟中等程度的有氧运动（50-70%的最大心率），或者每周60-75分钟激烈的体力活动。当然运动也应该包括耐力和柔韧性训练。

　　每个患者，尤其是成人患者，都应该对其心血管风险和可能限制其运动强度的并发症进行评估，这在ADA糖尿病诊疗标准中进行了更为充分的讨论。