严重精神疾病患者：警惕糖尿病

　　严重精神疾病（SMI）患者糖尿病的发生率是普通人群的2-3倍，大约有12%服用抗精神病药物的患者会发生糖尿病。合并严重精神疾病的糖尿病患者出现不良后果比未合并严重精神疾病的糖尿病患者更为严重，发生率更高。但是，这类人群却未得到足够的关注。

　　针对这个问题，英国莱斯特大学的Holt博士对严重精神病合并糖尿病的流行病学、发病机制、预防和治疗进行了综述。文章近期发表在NatureReviewsofEndocrinology杂志。

　　流行病学

　　确切的糖尿病患病率尚不清楚。据估计，严重精神疾病患者未被诊断的糖尿病病例可能高达70%，而在普通人群中仅为25%-30%。青少年和年轻严重精神疾病患者糖尿病相对风险最高。

　　病理生理机制

　　多种危险因素影响严重精神疾病患者糖尿病的发生，包括遗传、环境和生活方式。此外，严重精神疾病患者糖尿病危险因素较多，可能也是导致糖尿病发生率升高的原因。严重精神疾病本身或抗精神病药物也有一定的影响。

　　临床意义

　　与非严重精神疾病糖尿病患者比较，严重精神疾病糖尿病患者结局不良，享受到的医疗待遇也差，这提示卫生部门需要采取积极的差别待遇措施以改善这种局面，从而改善严重精神疾病糖尿病患者护理质量，减少不公平的现象。

　　严重精神疾病患者的糖尿病筛查

　　由于有大量糖尿病未被诊断，建议所有严重精神疾病患者都应接受常规糖尿病筛查，不管当前接受何种治疗。

　　在一项以100名老年门诊病人为对象的研究中，半数以上的患者（51%）至少有一项代谢异常。不同的指南均推荐在抗精神病药物治疗开始或改变治疗前，开始治疗数月后，以及以后每年都进行糖尿病筛查。

　　在一些医疗中心，口服葡萄糖耐量试验已成功用于SMI患者，但是该测试方法在普通人群中还没有广泛使用。测定空腹或任意时间点的血糖水平或测定HbA1c值可能更为实际。

　　对于严重精神疾病患者来说，测定HbA1c值是最简单的筛查方法，但是临床医生应当警惕潜在的隐患。首先是HbA1c单次测定值阳性预测值低。其次，如果血糖浓度快速升高的话，HbA1c测定值也会出现假阳性值，这种情况在药物开始治疗后短时间内就会发生。

　　预防糖尿病

　　1、生活方式

　　生活方式干预，包括预防糖尿病的干预措施，例如增加体力活动和改变饮食结构，对于严重精神疾病患者来说是可行的。

　　2、药物疗法

　　可尝试使用二甲双胍和奥利司他来治疗抗精神病药物引起的体重增长。鉴于当前的研究证据、二甲双胍明确的安全性和低成本，多家指导原则制剂机构仍建议采用二甲双胍治疗严重精神疾病患者。当有其它风险因素存在时，例如代谢紊乱个人病史或家族史，或当生活方式干预治疗失败时，二甲双胍将显得尤为重要。

　　英国健康和临床医疗研究所（NICE）预防高危人群糖尿病指导原则建议，当生活方式干预不能改善代谢因素时，可考虑将奥利司他作为二甲双胍的替代疗法。但是，奥利司他可能仅应当在二甲双胍禁忌或不能耐受时才会使用。

　　治疗糖尿病

　　1、严重精神疾病患者糖尿病治疗原则与普通人群相似，应当遵从当前的治疗方案。

　　由于严重精神疾病患者肥胖患病率较高，一些具减少体重增加或促进体重减少的口服药物在严重精神疾病患者中可能也有益处。

　　2、其它治疗方法包括二肽基肽酶4抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

　　这些药物都是新型药物，可能对严重精神疾病患者有特殊的作用，一方面由于它们与体重不变或体重减少有关，另一方面低血糖风险也低。

　　虽然胰高血糖素样肽1受体激动剂需要注射给药，但是每周给药一次的剂型，如缓释艾塞那肽或阿比鲁肽，在精神卫生队中可以使用。

　　3、治疗血糖调节受损和糖尿病的方法包括改变生活方式、定期监测病情和服用药物。

　　但是，这些自我管理活动都受严重精神疾病影响。在普通患者中，药物依从性与糖尿病结局改善相关。一项对精神分裂症糖尿病患者药物依从性的综述发现，患者服药依从率在51%-85%之间。

　　4、与普通人群比较，严重精神疾病患者接受关于糖尿病的教育少，获得视网膜病变或糖尿病足并发症检查、HbA1C水平或其它心血管危险因素筛查的可能性不大。

　　5、当患者在服用抗精神病药物的同时发生糖尿病时，评估该治疗在糖尿病发病中所起的作用具有重要性。在某些情况下，可以更换另一种替代的抗精神病药物，但是这样做时应当谨慎，应充分考虑患者的精神状态。

　　要点总结

　　严重精神疾病患者糖尿病发病率高，糖尿病是这类人群发病率和过早死亡的重要原因。二者之间的联系有多方面的因素，但是临床意义很清楚。要预防严重精神疾病患者所遭遇的健康不平等，我们需要引入减少糖尿病发生率的措施，提高糖尿病患者筛查的机会，有效地治疗糖尿病。

　　1、糖尿病影响大约12%的严重精神病患者。

　　2、与非严重精神疾病普通糖尿病患者比较，严重精神疾病糖尿病患者微血管和大血管并发症、急性代谢紊乱和糖尿病相关的死亡发生率较高。

　　3、联系糖尿病与严重精神疾病的潜在作用机制是多方面的，包括遗传和环境因素以及严重精神疾病本身及其治疗药物的影响。

　　4、筛查严重精神疾病糖尿病患者需要鉴别大量的未经诊断的糖尿病。

　　5、生活方式干预能够降低严重精神疾病患者体重，减少糖尿病的发生率。

　　6、有效治疗糖尿病对于减少严重精神疾病合并糖尿病患者健康不良结局以及当前的不平等待遇具有关键作用。