关注弱势群体慢性肾病

　　世界肾脏病日2015

　　今天，2015年3月12日，是第十届世界肾脏日（worldkidneyday,WKD）。

　　WKD自从2006年由国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联盟创立以来，已经成功提升了包括医疗相关制造商和普通公众对于肾脏疾病重要性的认识。每年的WKD都提醒人们肾脏疾病是常见的、有害的，但是可以治疗的疾病。

　　WKD2015的焦点是弱势群体中的慢性肾脏疾病（CKD）。

　　所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人惊讶和不人道的

　　来自墨西哥和印度的两位学者就贫困与CKD的关系、CKD预防、贫困人群中CKD患者的治疗进行了综述。并引用马丁路德金名言作为题引：“所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人惊讶和不人道的”。

　　CKD越来越被认为是全球公共健康问题，也是不良健康结果的关键因素

　　世界上约有12亿人生活在极度贫困中。贫困会对健康行为、健康保健的获得及环境暴露因素带来不利的影响，所有这些均会造成健康保健的差异。

　　有研究证据显示，弱势群体（如低收入和少数民族人群）未确诊和未治疗的CKD负担显著增加。

　　尽管所有中低收入国家的人都被认为是弱势群体，但是应该根据当地因素进一步区分并建立一个极度弱势的特定人群（包括农民，妇女，老人，宗教少数群体等）。

　　即使在发达国家，少数种族也承受着不成比例的CKD负担及更坏的后果，这说明除了CKD相关并发症的传统风险因素外，还需要进一步了解其他因素。

　　1.外来裔族群发病率高

　　在美国，少数种族人群（例如非洲裔，西班牙裔美国人和美洲原住民）终末期肾病（ESRD）的发病率较高。尽管早期CKD发病率相似，但是不良后果高出1.5-4倍。贫穷进一步增加了ESRD的差异。

　　在英国，少数种族中慢性肾衰竭率也较高。新加坡也类似，相对于华裔，马来裔和印度裔人群CKD发病率较高，社会经济学和行为学因素占额外风险的70%到80%。

　　2.原住民发病率高

　　在发达国家，ESRD发病率在本土人群中发生率也较高。加拿大土族人群ESRD的发生率是一般人群的2.5-4倍。在过去的25年中，澳大利亚原住民肾脏替代治疗（RRT）增加的数量超过非原住民的3.5倍，这主要是由于2型糖尿病导致的ESRD不成比例的差异（>10倍），其又主要是由于生活方式的不同，如缺乏营养和缺乏锻炼。

　　研究显示土著人群ESRD发病率较高是由于肾小球肾炎和高血压。相比于美国普通人群，土著人群比例较高的关岛和夏威夷ESRD发病率也较高。美国原住民的白蛋白尿发生率和ESRD存在率均较高，此人群中将近四分之三的ESRD病例归因于2型糖尿病。

　　发展中国家CKD的情况

　　1.贫困相关因素（例如恶劣的卫生条件导致的感染性疾病，洁净安全用水的缺乏，环境的污染，疾病的传播）在低收入国家的CKD发生发展中具有重要作用。

　　2.尽管糖尿病肾病发病率在不断增加，而慢性肾小球肾炎和间质性肾炎依然是许多国家CKD的首要原因。

　　值得注意的是，在撒哈拉以南非洲地区人类免疫缺陷病毒（HIV）相关肾病已经成为CKD的主要原因。

　　有报道显示，在中美洲、埃及、印度和斯里兰卡农村社区中，不明原因的CKD发生率高。男性农民受到不成比例的影响，经肾脏活检确认，临床诊断为间质性肾炎。

　　3.农业工作（如农药暴露、脱水和受污染水的使用）也是肾病相关。

　　4.传统草药的使用也是贫困人口中常见的CKD因素。

　　在墨西哥，贫困人口CKD发生率比普通人群高2-3倍，30%的ESRD患者原因不明。

　　弱势群体中低出生体重与CKD的风险

　　有报道显示，在弱势群体中，由于营养因素导致的低出生体重与肾脏疾病相关。

　　在澳大利亚，土著人群低出生体重的发生率是非土著人群的两倍多。此人群中高白蛋白尿的发生率与低出生体重与肾单位数量少有关。针对土著人群的肾活检结果显示，肾小球体积扩大，其可能易于导致肾小球硬化。

　　生活在美国东南部的贫困非洲裔美国人和白人中，也有报道显示低出生体重与CKD相关。与之类似，在一项印度的队列研究中，低出生体重和早期营养失调与随后的代谢综合征、糖尿病及糖尿病肾病的发生有关。南亚儿童蛋白尿、高血压和不明原因CKD发生率高可能也能用这种机制解释。

　　获得肾脏替代治疗的差异

　　最近的分析显示，2010年全球有2600万人接受透析治疗，93%在中高收入国家。相比之下，估计有4900万到9000万人需要肾脏替代治疗（RRT），至少2300万人由于缺乏RRT而过早死亡。

　　1.尽管糖尿病和高血压增加了CKD的负担，但是目前RRT的供给取决于两个因素：人均国民生产总值和年龄。

　　贫困是RRT的首要不利因素。到2030年，全世界接受RRT的人数预计将增加到5400万。这些增长主要来自亚洲和非洲的发展中国家。

　　新兴国家得到RRT主要依靠健康保健支出和每个国家的经济实力，在中低收入国家，收入和接受RRT呈线性关系。在拉丁美洲，接受RRT的比例和肾脏移植率与国民总收入和健康保健支出显著相关，而在印度和巴基斯坦，只有小于10%的ESRD患者接受RRT。

　　另外，发展中国家移植率低，与基础设施水平较低、地理位置偏远、缺乏脑死亡的立法管理、宗教、文化及社会约束的综合作用相关，并受到透析的商业利益影响。

　　2.RRT的使用形式差异。

　　在发达国家，本土和非本土人群RRT的使用形式也有差异。在澳大利亚和新西兰，本土人群接受家庭透析的比例相对较低。在2007年底，澳大利亚33%的非本土患者接受家庭透析治疗，而本土人群只有18%。在新西兰，62%非本土人群接受家庭为基础的透析，而毛利人和太平洋岛国居民的比例只有42%。

　　3.弱势群体肾脏移植率也更低。

　　只有25%的毛利人和太平洋岛国患者得到与欧洲新西兰人相同的移植治疗。本土澳大利亚人进行肾移植和功能性肾移植比非本土澳大利亚人低，分别是12%和45%。在英国，相对于富裕的白人，贫困地区的白人，南亚人和黑人都不太可能接受预先的肾替代治疗或活体移植。

　　4.在发展中国家，肾脏治疗差异明显。

　　来自印度的数据显示在贫困的州基本没有肾脏病学家和肾病学服务。后果就是，这些州的人可能接受的治疗很少。在墨西哥，不完整的健康保健体系导致接受RRT的差异。在墨西哥哈利斯科州，有优越医疗保险的人群接受RRT的比例比没有医疗保险的人高，肾移植也有显著的差异。

　　贫困与CKD之间的相互关系

　　除了具有较高的疾病负担，贫困还限制了获得资源以满足治疗费用。大部分患者被迫支付昂贵的ESRD治疗费用，由于自费而变得极度贫困。在一项印度研究中，70%以上的肾移植患者经历了灾难性的医疗支出。整个家庭都会受到影响，包括失去工作，孩子教育的中断。

　　关注弱势人群慢性肾脏病

　　弱势群体CKD负担的增加主要是由于世界性因素和特定人群问题所引起的。

　　较低的社会经济状态和难以获得治疗，导致健康保健的差异，加剧了遗传或生物学易感性的负面影响。

　　对这些人群提供适当的肾脏治疗需要完全不同的两种方法：

　　（1）通过发展低成本的替代方法，扩大透析的范围，使其可以应用于偏远的地区，实现和评估预防措施的经济效益；

　　（2）通过完善捐献者移植程序，促进肾脏移植，使用不太昂贵的免疫抑制药物。

　　WKD2015重点关注可以导致ESRD的疾病，通过增加社区服务、较好的教育、提升经济机会，使高风险人群得到预防药物的机会，消除CKD与贫困带来的不利因素的关系。