糖尿病的心血管疾病风险管理

　　近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。

　　高血压及血压控制

　　1.筛查和诊断

　　每次随访时均应测量血压，血压升高的患者应择日复查以确认是否为高血压。

　　2.目标

　　（1）糖尿病合并高血压的患者应将收缩压控制在<140mmHg。

　　（2）在不增加治疗负担的前提下，某些患者（如年轻患者）或应将收缩压控制在更低的水平（如<130mmHg）。

　　（3）糖尿病患者舒张压应控制在<90mmHg。

　　（4）在不增加治疗负担的前提下，某些患者（如年轻患者）或应将舒张压控制在更低的水平（如<80mmHg）。

　　3.治疗

　　（1）建议血压>120/80mmHg的患者通过改变生活方式来降低血压。

　　（2）如果患者在诊所测量确认血压≥140/90mmHg，应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗，并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。

　　（3）血压升高的生活方式干预包括减肥（如果超重或肥胖）、DASH饮食（包括减少钠摄入和增加钾摄入）、适量饮酒以及增加体力活动。

　　（4）糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案中应包括一种ACE抑制剂或一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一类药物不能耐受，应由另一类药物代替。

　　（5）为达到血压控制目标，通常需要多种药物联合治疗（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂/ARB）。

　　（6）如果使用ACE抑制剂、ARB或利尿剂治疗，应监测血清肌酐/估算的肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。

　　（7）对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者，建议将血压控制在110-129/65-79mmHg，以优化孕产妇的长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响。妊娠期间禁用ACE抑制剂和ARB。

　　血脂异常及血脂管理

　　1.筛查

　　在成人中，有理由在首次诊断、首次医学评估和/或年龄到40岁时进行血脂状况筛查，并在之后定期复查（如每1-2年）。

　　2.治疗推荐和目标

　　（1）建议对糖尿病患者予以生活方式干预以改善血脂状况。生活方式干预主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入，增加omega-3脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇/甾醇的摄入，减肥（如有指征）以及增加体力活动。

　　（2）对于甘油三酯水平升高（≥150mg/dL；1.7mmol/L]和/或HDL胆固醇降低（男性<40mg/dL；1.0mmol/L），女性<50mg/dL；1.3mmol/L）的患者，应强化生活方式干预并优化血糖控制。对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL（5.7mmol/L）的患者，应评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。

　　（3）对于所有年龄段伴有明显心血管疾病的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

　　（4）对于年龄<40岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

　　（5）对于年龄在40-75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

　　（6）对于年龄在40-75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

　　（7）对于年龄>75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

　　（8）对于年龄>75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

　　（9）在临床实践中，医务人员可能需要根据患者对药物的反应（如不良反应、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀类药物治疗的强度。

　　（10）胆固醇实验室检测可能有助于监测治疗的依从性，但对治疗稳定的患者可能并不需要。

　　（11）与他汀类单药治疗相比，联合治疗（他汀类/贝特类和他汀类/烟酸）未显示出额外的心血管获益，因此通常不予推荐。

　　（12）妊娠期禁用他汀类治疗。

　　抗血小板药物

　　（1）在心血管风险升高（10年风险>10%）的1型或2型糖尿病患者中，考虑使用阿司匹林（75-162mg/d）进行一级预防。

　　这包括了大部分>50岁的男性或>60岁的女性并伴有至少一项其他主要危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的患者。

　　（2）对于心血管疾病风险低（10年风险<5%）的成年糖尿病患者（例如不伴有其他主要心血管危险因素的50岁以下男性或60岁以下女性），不应推荐使用阿司匹林预防心血管疾病，因为出血所致的潜在不良反应很可能抵消其潜在获益。

　　（3）这些年龄组中伴有多项其他危险因素（如10年风险在5-10%）的患者，需进行临床判断。

　　（4）对于有心血管疾病史的糖尿病患者，使用阿司匹林（75-162mg/d）进行二级预防。

　　（5）对于伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷（75mg/d）。

　　（6）发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。

　　冠心病

　　1.筛查

　　对于无症状的患者，不推荐定期筛查冠心病，因为只要对心血管危险因素给予治疗，定期筛查冠心病并不会改善结局。

　　2.治疗

　　（1）对于伴有心血管疾病的患者，使用阿司匹林和他汀类治疗（如无禁忌），并考虑使用ACE抑制剂以减少心血管事件风险。

　　（2）对于发生过心肌梗死的患者，应在心肌梗死后持续使用β-受体阻断剂至少2年。

　　（3）对于有症状的心力衰竭患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。

　　（4）对于稳定的充血性心力衰竭患者，如果肾功能正常，可使用二甲双胍。但对于不稳定或住院的充血性心力衰竭患者，应避免使用二甲双胍。