为何TECOS研究值得关注？

　　北京时间6月9日早晨6点，西格列汀心血管终点研究（ARandomized,PlaceboControlledClinicalTrialtoEvaluateCardiovascularOutcomesAfterTreatmentWithSitagliptininPatientsWithType2DiabetesMellitusandInadequateGlycemicControl，TECOS）结果将正式揭晓。

　　此前不久传出的消息称，在该研究中西格列汀未增加糖尿病患者心力衰竭事件风险。其详细数据的公布，将有助于我们进一步了解西格列汀以及DPP-4抑制剂（DPP-4i）类药物的心血管安全性。

　　DPP-4i类药物概述

　　DPP-4i是一类较新的降糖药物。目前已上市的品种主要有西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、维格列汀5种药物。据称，近期将有多种国产DPP-4i类药物申请上市。

　　现有研究表明，此类药物具有中度的降糖作用（可使HbA1c降低0.5%-1.0%，二甲双胍与磺脲类可使HbA1c降低1.0%-2.0%），单独使用不发生低血糖，整体的安全性与耐受性良好。

　　多数学者认为，DPP-4i具有良好前景与广泛的临床应用价值，其临床地位得到充分肯定。

　　目前争议所在

　　对此类药物的关注点主要集中在其对心力衰竭事件的影响。由于现有证据较少且不一致，目前对此尚存争议。澄清这一问题，将有助于明确心力衰竭患者或其他严重器质性心脏病患者可否使用此类药物。关于此问题，现有研究结果主要包括：

　　1.SAVOR-TIMI53研究

　　与安慰剂组相比，沙格列汀不影响伴有心血管疾病或多种心血管危险因素的2型糖尿病患者复合心血管终点事件发生率，但沙格列汀治疗组患者因心衰住院的患者较安慰剂组增加27%（p=0.007）。

　　2.EXAMINE研究

　　阿格列汀不影响伴急性冠状动脉综合征的2型糖尿病患者不良心血管事件发生率。但与安慰剂组相比，阿格列汀组患者因心衰住院的风险呈现增高趋势（3.1%对2.9%，两组相差19%，p=0.657）。

　　3.VIVIDD研究事后分析

　　维格列汀治疗组与安慰剂组患者因心力衰竭住院者分别为10.2%与8%（p=0.552）。本研究样本例数较少且为事后分析，故其证据力度较弱。

　　由上述结果可见，目前DPP-4i类药物对于2型糖尿病患者心力衰竭事件的影响尚待进一步阐明。在此背景下，TECOS研究结果将具有尤为重要的意义。

　　关于TECOS研究

　　该研究采用随机化、双盲、安慰剂对照设计，共纳入14724例年龄≥50岁、具有心血管病史、基线HbA1c为6.5%-8.0%的2型糖尿病患者。

　　将受试者随机分为2组，在常规治疗基础上分别加用西格列汀（50mg或100mg，QD。根据肾功能确定剂量）或安慰剂治疗。

　　主要复合终点为首次发生心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、需要住院治疗的不稳定性心绞痛）。次要终点为：（1）首次发生复合心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死与非致死性卒中）；（2）全因死亡；（3）充血性心力衰竭；（4）肾功能变化。

　　受试者入组期限为2008年12月至2012年7月，中位数随访时间约为3年。

　　TECOS研究结果可能提供的信息

　　1.进一步论证DPP-4i类药物的心血管安全性。

　　降糖药物的心血管安全性是目前糖尿病与心血管病研究领域共同关心的话题。数年前，美国FDA要求新上市的降糖药物必须充分评估其心血管安全性。

　　继SAVOR-TIMI53与EXAMINE研究之后，TECOS研究将进一步论证DPP-4i类药物具有良好的心血管安全性，从而为此类药物的推广应用奠定坚实的基础。

　　2.可能回答已发生心力衰竭的患者是否适于服用西格列汀。

　　现有消息称在TECOS研究中西格列汀未增加受试者因心力衰竭住院风险，这一结果值得欣慰。但对于其具体数据的分析仍具有重要价值。

　　倘若其结果显示西格列汀治疗组心力衰竭事件（特别是因心力衰竭住院）具有明显的增加趋势（正如EXAMINE研究所见），仍将提示此类药物对心力衰竭事件的影响是一个值得继续关注的话题。否则，将会证实西格列汀具有全面的安全性。

　　鉴于本研究的排除标准仅包括1型糖尿病或具有酮症酸中毒史的患者、以及不能应用西格列汀治疗者，可以推测受试者中可能包含了部分心力衰竭患者。若研究者提供对于心力衰竭亚组患者的详细数据，将可能回答已发生心力衰竭的患者是否适于服用西格列汀治疗。

　　3.研究结果对其他同类药物临床地位的影响。

　　TECOS研究结果对于其他同类药物临床地位的影响尚待评估。长期以来，药物的类效应一直是一个有争议的话题。

　　同类药物之间由于基本化学结构相似或作用机制相似，往往会具有相近的临床作用。但相近不等于相同，在分析同类药物不同品种临床作用时不应简单地用类效应概括。

　　例如，多种他汀具有良好的安全性，但西立伐他汀却因严重的肌毒性退市；又如，罗格列酮与吡格列酮均具有良好的肝脏安全性，而作为同类药物的曲格列酮却因显著增加肝脏衰竭的风险退市。再如，普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等虽然同属β-受体阻滞剂，但其临床作用特点却存在很大的差异。

　　在对心力衰竭事件的影响方面，不同品种的DPP-4i类药物是否存在明显差异需要更多观察。

　　需要再次强调的是，现有临床证据已经充分证实了DPP-4i类药物具有可靠的降糖效果和良好的心血管安全性。即便其可能存在某些瑕疵，并不会显著降低其临床应用价值。明确此类药物对心力衰竭事件的影响，只是为了趋利避害，进一步推动其临床合理应用。