新旧减肥药物一一细数

　　近年来，将肥胖作为一种复杂疾病而进行长期管理已得到越来越广泛的认同。人们的着眼点也从仅仅关注体重指数（BMI）转向超重和肥胖相关并发症（糖尿病前期、2型糖尿病、心血管疾病等）的综合治疗。

　　近日，来自美国加利福尼亚Scripps诊所内分泌科的Fujioka等对超重或肥胖治疗的药物选择进行了总结，并重点关注并发症高风险人群。文章内容涵盖当前减肥药物的优势和不足，并对新兴药物的临床应用进行了展望。文章发表于2015年6月的Diabetes,ObesityandMetabolism杂志。

　　芬特明单药治疗

　　芬特明是一种拟交感神经胺食欲减退剂，1959年在美国获批用于短期体重控制（与热量限制和生活方式干预联用），适用人群为BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2伴相关并发症者。

　　合并糖尿病的超重或肥胖人群在接受芬特明治疗时，抗糖尿病药物可能需要减量；鉴于血压升高的风险，高血压患者慎用芬特明单药治疗；芬特明禁用于有心血管疾病史者或妊娠期女性。

　　奥利司他

　　奥利司他是一种可逆性胃和胰腺脂肪酶抑制剂，120mg（每日三次）的治疗剂量可减少约30%的脂肪吸收。此外，研究发现，奥利司他使糖耐量异常者进展至2型糖尿病的风险降低50%，同时可改善血压、腰围、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。

　　奥利司他常见胃肠道不良事件，包括大便失禁。此外，奥利司他可导致脂溶性维生素吸收减少，可通过每日服用包含维生素A、D、E、K和β胡萝卜素的复合维生素制剂补充。奥利司他禁用于妊娠期女性。

　　芬特明/托吡酯缓释剂

　　芬特明和托吡酯（一种用于癫痫和偏头痛治疗的抗癫痫药）复合制剂于2012年获美国FDA批准用于体重管理（与饮食控制和锻炼联用）。

　　两项关键性试验显示，芬特明/托吡酯缓释剂用于伴有并发症或高并发症风险的超重或肥胖人群，可显著减轻体重并改善腰围、血压、血脂和空腹血糖。此外，芬特明/托吡酯缓释剂可减少降压药和降脂药的使用，并阻止无糖尿病、糖尿病前期、代谢综合征人群向2型糖尿病转化。

　　芬特明/托吡酯缓释剂常见不良反应包括感觉异常、口干、便秘、味觉障碍、失眠和眩晕。芬特明/托吡酯缓释剂的不良反应具有明显剂量相关性，因此应在适度减轻体重的同时尽量减小药物剂量，以最大程度减少不良反应的发生。芬特明/托吡酯缓释剂禁用于妊娠期女性。

　　氯卡色林

　　氯卡色林是一种5-羟色胺2c受体激动剂，2012年在美国获批用于体重管理。

　　研究显示，与安慰剂相比，氯卡色林（10mg每日两次，联合饮食控制和锻炼）可明显减轻体重，治疗1年体重减轻≥5%的受试者达48%，而安慰剂组仅为20%。此外，氯卡色林可改善血压、血脂水平，减少降压药和降脂药的使用，改善合并糖尿病的超重或肥胖者的血糖控制。

　　在氯卡色林治疗中，因药物不良反应停药率较低。常见不良事件包括头痛、眩晕、恶心、乏力、便秘和口干。用于糖尿病患者时，最常见的不良事件是低血糖，因此，应考虑在开始氯卡色林治疗前调整抗糖尿病药物剂量。

　　因其5-羟色胺相关的作用机制，氯卡色林在与可能影响5-羟色胺神经递质系统的药物联用时应谨慎；氯卡色林禁用于妊娠期女性。

　　氯卡色林不会导致血压升高或心律加快，或可作为有心律失常或高血压病史者合理的药物选择。

　　纳曲酮/安非他酮

　　纳曲酮（一种阿片样受体拮抗剂）和安非他酮（一种儿茶酚胺再摄取抑制剂）缓释复合制剂于2014年9月获美国FDA批准用于减肥。

　　纳曲酮和安非他酮协同刺激中枢黑皮质素途径并拮抗限制体重减轻的抑制性反馈回路，从而增加热量消耗并降低食欲。

　　在临床研究中，纳曲酮/安非他酮可有效减轻体重，同时减少体脂和内脏脂肪。此外，纳曲酮/安非他酮还有益于改善糖尿病患者的某些心血管风险标志物（HbA1c、腰围、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。

　　纳曲酮/安非他酮的常见不良反应包括恶心、便秘、头痛、呕吐和眩晕。纳曲酮/安非他酮禁用于妊娠期女性。

　　利拉鲁肽（3.0mg）

　　利拉鲁肽（3.0mg）是用于体重管理的首个GLP-1类似物，于2014年12月获美国FDA批准，适用于BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2伴相关并发症的成年人群（联合饮食控制和锻炼）。利拉鲁肽通过食欲调节（增加饱胀感、减少饥饿感）和减少热量摄取来减轻体重。

　　研究显示，利拉鲁肽（3.0mg）治疗56周可带来6.2%的体重减轻，同时可改善腰围、HbA1c、收缩压、甘油三酯、hsCRP等心血管风险标志物。因此，可考虑将利拉鲁肽（3.0mg）作为合并血糖异常和/或其他心血管风险因素的超重或肥胖者的合理选择。

　　利拉鲁肽（3.0mg）常见不良反应包括恶心、低血糖、腹泻、便秘、呕吐、头痛、食欲减退、消化不良、乏力、眩晕、腹痛和脂肪酶升高。利拉鲁肽（3.0mg）禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史以及合并多发性内分泌腺瘤者；利拉鲁肽（3.0mg）同样禁用于妊娠期女性。

　　安非他酮/唑尼沙胺

　　安非他酮和唑尼沙胺（一种抗惊厥药）复方制剂用于减肥的有效性和安全性正在评估中。在一项临床IIb期试验中，接受安非他酮/唑尼沙胺治疗的受试者体重减轻了7.5%，而接受安慰剂者减轻1.4%（p≤0.001）。

　　安非他酮/唑尼沙胺最常见的不良事件包括头痛、失眠和恶心。

　　Beloranib

　　Beloranib是一种选择性甲硫氨酸胺基肽酶2（MetAP2）抑制剂，可在减少脂肪生物合成的同时增加脂肪的氧化和分解。

　　一项纳入31名肥胖女性的可行性试验中，Beloranib（0.1-0.9mg每日两次，静脉给药）治疗4周减少了饥饿感，带来0.8%-3.5%的体重减轻，同时改善了某些心血管风险标志物（甘油三酯、LDL、CRP）。研究中报告的不良事件包括头痛、输注部位损伤、恶心和腹泻。

　　在另一项2期试验中，接受Beloranib（0.6-2.4mg每日两次，皮下注射）治疗12周，受试者体重减轻了5.5-10.9kg（5.3%-10.6%），而接受安慰剂者体重减轻0.4kg。研究中明显的不良事件包括睡眠障碍、恶心和呕吐。

　　此类药物具有增加脂肪代谢和减少饥饿感的双重作用，但其长期疗效和安全性还有待观察。

　　肥胖是一种异质性疾病，因此，个体化治疗尤为重要，我们在选择治疗手段时应考虑其内在病因。如果存在肥胖相关并发症，应在减轻体重的同时针对并发症进行治疗以改善临床获益。

　　上述减肥药物机制不尽相同，在一种药物治疗无效或出现不良反应时可考虑换用另一种药物。药物治疗有其一定地位，但也存在某些局限。当前涌现的新兴药物为长期体重管理带来了新的希望，增加了实施个性化减肥方案的可能。