怎样进行糖尿病围手术期管理

　　糖尿病患者血糖控制特别需费心，而糖尿病患者的糖代谢在麻醉和手术期间更是极不稳定，需要格外注意。

　　糖尿病患者围手术期血糖控制不好会怎样？

　　糖尿病患者常合并微血管病变，使得组织的血供和氧供减少，组织修复能力降低，当血糖≥10mmol/L，可影响白细胞功能，使之趋化作用、杀菌功能受损，机体的防御机能、对病原菌的抵抗力下降。

　　而高血糖环境又极利于细菌生长，极易继发感染，从而伤口愈合延迟。

　　因此，对糖尿病患者加强围手术期血糖监测和控制，是手术成功及减少并发症的关键，对于血糖的控制应贯穿整个围手术期。

　　糖尿病围手术期注意事项

　　1.术前评估

　　患者年龄>65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖>13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间>90分钟、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。

　　合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

　　2.围手术期的血糖管理

　　（1）血糖控制目标分层：

　　①一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：6-8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8-10mmol/L。

　　②宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmoL/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L。

　　③严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6-8mmol/L。

　　（2）择期手术术前、术中及术后：

　　①普通大中小手术：术前HbA1C<8.5％，术前、术中及术后采用宽松控制标准，即FBG或PMBG8-10mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8-12mmol/L。

　　②精细手术(如整形等)：采用严格控制标准，即FBG或PMBG4.4-6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6-8mmol/L。

　　③器官移植手术：采用一般控制标准，即FBG或PMBG6-8mmol/L；2hPBG或任意时点血糖8-10mmol/L。

　　④如果患者术前空腹血糖>10mmol/L，或随机血糖>13.9mmoL/L，或HbA1c水平>9％，则建议推迟非急诊手术。

　　⑤合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。

　　（3）急诊手术术中及术后：

　　血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同，必要时需应用胰岛素控制血糖，并加强血糖监测，避免低血糖和血糖大幅波动。

　　在控制血糖过程中，需同时注意低血糖的发生。对于老年人，因其躯体症状反应迟钝，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低，空腹血糖不应低于4.4mmol/L，以免发生低血糖。

　　术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现就应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿，若不及时处理可引起神经系统永久性不可逆损伤乃至死亡。

　　为何在麻醉和手术期间糖尿病患者血糖更不稳定？

　　一来，这是由于胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素及生长激素等升血糖激素在手术时会升高，从而抑制了胰岛素的分泌、增加了胰岛素的拮抗，机体内糖异生和糖原分解增加；

　　二来，手术时患者交感神经高度兴奋，处于应激状态，使得血糖升高。

　　通常情况下，中、小型手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大型手术可使血糖升高2.05-4.48mmol/L，而麻醉剂可使血糖升高0.55-2.75mmol/L。总之，手术期间患者的糖代谢处于一个极不稳定地变化之中。