成人隐匿性自身免疫糖尿病

　　成人隐匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults，LADA）属免疫介导性的1型糖尿病。LADA的早期临床表现与2型糖尿病十分相似，有时难识其「庐山真面目」。希望下面这则误诊病例及相关解析，能带来某些提醒或警示吧！

　　病例回顾：口干多饮消瘦

　　基本情况：患者男，32岁，于2015年5月20日入院。

　　主诉：口干多饮消瘦半年余，加重1月。

　　现病史：患者2014年9月无明显原因出现口干多饮及消瘦，体重下降约10kg，在某医院检查空腹指血血糖16.8mmol/L，尿常规示酮体「+」，空腹血清C肽0.8ng/mL（正常值为0.8-3.5ng/ml），餐后2h血清C肽1.0ng/mL（正常值为空腹的4-5倍），考虑为「2型糖尿病」。收入院后予短期胰岛素强化治疗，后改用阿卡波糖（50mg/次，每天3次，餐时嚼服）、格列齐特缓释片（120mg/次，每天1次，口服）及二甲双胍缓释片（0.5g/次，每天2次，早晚口服）控制血糖，出院后未监测血糖。

　　1月前患者口干多饮多尿加重，体重持续下降约6kg，遂来我院门诊就诊，查空腹血糖13.8mmol/L，尿酮体「+」，由门诊以「糖尿病酮症」收入院。入院症见：口干多饮，有饥饿感，无肢体麻木、视物模糊，无心慌、胸闷等不适，大便干燥，小便增多，睡眠正常。

　　既往史：有「高脂血症」病史，其它无特殊。家族史：否认家族遗传病病史。

　　体格检查：体温36.6℃，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175cm，BMI20.23kg/m2，皮肤颜色正常，肺部未及异常，心率90次/分，律齐，无杂音，腹部未及异常，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统未见异常。

　　初步检查：肝肾功能未见异常；血气分析基本正常；血常规示白细胞：10.05×109/L↑，血红蛋白166g/L↑，血电解质示血钾3.6mmol/L，处于正常下限，其余正常；糖化血红蛋白9.0%↑,血脂示甘油三酯3.81mmol/L↑，低密度脂蛋白4.69mmol/L↑；尿微量白蛋白/尿肌酐66.0mg/g↑。

　　诊治思路

　　关于糖尿病分型：患者初诊时经短期胰岛素治疗后，可用口服降糖药控制血糖，且推测起病时体重约78kg，BMI：25.43kg/m2，属超重范畴，看似与2型糖尿病「貌和」，实则「神离」：①青年起病，伴有酮症；②起病时胰岛功能较差；③院外虽服用口服降糖药，但糖尿病症状明显，糖化血红蛋白提示血糖控制欠佳；④糖尿病酮症反复出现。

　　因此，关于患者糖尿病分型的问题值得探讨。需复查血清C肽水平，以及糖尿病相关抗体：抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗胰岛自身抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）。

　　完善进一步检查。胰岛功能：空腹血清C肽0.3ng/mL（正常值为0.8-3.5ng/ml），餐后2h血清C肽0.6ng/mL，糖尿病相关抗体：GADA阳性，ICA和IAA阴性；复查尿微量白蛋白/尿肌酐正常。眼底检查未见异常。

　　最后诊断：1.成人隐匿性自身免疫糖尿病；2.高脂血症。

　　治疗：糖尿病酮症期给予补液、补钾、持续静滴小剂量胰岛素；尿酮体转阴后，给予饮食控制、运动疗法，考虑患者糖化血红蛋白、胰岛功能差，给予胰岛素皮下注射强化治疗（三餐前速效+睡前长效），调整胰岛素用量。出院前调整降糖方案为预混胰岛素早晚皮下注射，血糖控制理想；配合阿托伐他汀钙片调脂治疗出院。

　　揪住特点：别让LADA成漏网之鱼

　　据报道，我国LADA患病率约为6.2%，我国LADA患病率并不低。LADA多隐匿起病，患者本身也可存在与2型糖尿病类似的胰岛素抵抗、肥胖等代谢综合征，不易察觉，有时可能误诊。只有抓住其特点，才能在诊治上万无一失。

　　1.对于起病酮症或酮症反复发作、胰岛功能较差或胰岛功能衰退迅速的年轻的糖尿病患者，需高度怀疑LADA。

　　很多糖尿病患者发展至酮症才来就诊，这其中既包括了经典1型糖尿病也包括一部分2型糖尿病患者。所以，酮症起病并不能作为LADA诊断的标准，而是高度怀疑。

　　青少年起病的1型糖尿病患者通常终身依赖胰岛素治疗。而LADA从初诊到发展为胰岛素依赖的时间不一，平均为3-5年。目前是否依赖胰岛素治疗是区分酮症起病的经典1型糖尿病与LADA的惟一有效的临床指标。

　　2.国内关于LADA的诊断标准为：

　　糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：①胰岛自身抗体阳性，因GADA出现早且持续时间长，GADA为首先推荐检测的抗体，无条件检查此项目的基层医院建议尽快向上级医院送检；②年龄≥18岁；③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

　　事实上,年龄＜18岁儿童青少年亦存在缓慢进展的自身免疫糖尿病，称为「青年人隐匿性自身免疫糖尿病」（LatentAutoimmuneDiabetesintheYoung，LADY）。如并具有①和③者则诊断为LADY。需要注意的是，虽然LADA患者的胰岛β细胞功能随病程减退，血清C肽随之下降，但诊断标准中未再对C肽值进行限定，C肽值仅供参考。

　　3.LADA作为一种自身免疫性疾病,较易伴与经典1型糖尿病关联的其他自身免疫病,包括自身免疫甲状腺病等，如Graves病、桥本氏甲状腺炎等，应在LADA患者中常规筛查自身免疫性甲状腺疾病。

　　4.LADA可发生与糖尿病相关的各种急、慢性并发症，接诊后应该全面评估。多数研究表明，在慢性并发症方面，除肾脏并发症低于2型糖尿病，LADA的微血管并发症（视网膜病和神经病变）患病率与2型糖尿病相似。

　　LADA治疗：避免磺脲类药物

　　LADA通常在新诊断时不需要胰岛素，并且早期可以通过改变生活方式而取得代谢控制。一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平，则应启用胰岛素治疗。已有报道LADA起病初期早期使用胰岛素治疗较其他药物获益更大。

　　相比而言,磺脲类药物可增加胰岛自身抗原表达，维持ICA阳性，使LADA患者胰岛β细胞功能减退加快。因此，目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA。

　　LADA患者如代谢状态（血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等）良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案（双胍类等），直至进展至胰岛素依赖阶段；GADA等胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗。