内、外科专家共话手术治疗糖尿病

　　历经半个多世纪的发展，减肥手术终于完成了从单纯减重到治疗糖尿病的“华丽转身”。一次成功的糖尿病手术是内、外科医生通力合作的结果，涉及术前内科医生对患者进行合理的筛选及转诊，术中外科医生发挥精湛娴熟的手术技巧以及术后两科医生相互配合对患者进行长达终生的随访。本期《循环周刊》邀请在手术治疗糖尿病领域拥有丰富经验的第二军医大学长海医院内分泌科邹大进教授和微创外科郑成竹教授，结合今年5月发表在《中国实用外科杂志》的《手术治疗糖尿病专家共识》的要点，分别从内、外科医生角度对手术治疗糖尿病发表精彩观点。

　　手术治疗糖尿病仍应慎重缓行，规范治疗才能使2型糖尿病患者获益更多。

　　手术应成为糖尿病治疗的有机组分，内、外科专家应对手术治疗糖尿病的机制和疗效等问题进行深入探索。

　　关注1手术适应证与患者选择

　　适应证是手术治疗糖尿病的核心问题，新近发表的《手术治疗糖尿病专家共识》（以下简称《共识》）对此进行了详细阐述：

　　●对于体质指数（BMI）≥35kg/m2的亚裔2型糖尿病（T2DM）患者，无论有无合并症，均可考虑予以手术治疗。

　　●对于BMI为30~35kg/m2的亚裔T2DM患者，当改善生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时（尤其是具有心血管危险因素时），手术应成为治疗选择之一。

　　●对于BMI为28~29.9kg/m2的亚裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰围分别大于85cm或90cm），并且至少额外符合2项代谢综合征标准（如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高血压），手术可被考虑作为治疗选择之一。

　　●对于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，可将腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）或“Y”型胃肠旁路术（RYGB）作为治疗选择。

　　●对于BMI为25~27.9kg/m2的T2DM患者，手术应在患者知情同意的情况下，并严格按照研究方案进行。手术性质应被视为纯粹作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应被广泛推广。

　　●拟行手术的T2DM患者须年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较小。

　　邹大进教授指出，手术治疗对于BMI≥35kg/m2的T2DM患者的优势已明确，当前临床实践的难点在于合理把握BMI为30~35kg/m2患者的手术适应证，这部分患者必须经内科治疗（2种以上药物）无效后才可考虑手术。值得牢记的是，1型糖尿病、胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM，以及BMI＜28kg/m2且口服降糖药及胰岛素治疗能满意控制血糖的T2DM均为手术禁忌证。上述患者滥用手术治疗，不仅会导致医疗事故频发，还会明显影响疗效。

　　郑成竹教授强调了手术具有减重和改善代谢紊乱的双重益处，故建议BMI≥35kg/m2的T2DM患者尽早接受外科手术，勿让手术成为治疗过程中的“最后一根救命稻草”。此外，虽然目前有证据显示，肥胖与非肥胖的T2DM患者均可从手术治疗中获益，但基于两者糖代谢紊乱的发生机制不同，获益程度也有差异，所以不建议体重正常的T2DM患者盲目接受手术治疗，同时建议对T2DM进行更细化的分型，以识别最可能从手术治疗中获益的患者类型。

　　关注2手术风险、术前评估与术者资质

　　《共识》对减肥手术的死亡风险[胃旁路术（GBP）术后30天和90天死亡率分别为0.29%和0.35%；LAGB和LGBP术后30天死亡率分别为0.1%和0.5%]、术后近期（肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞、深静脉血栓形成、门脉损伤和呼吸系统并发症）和远期并发症（消化系统疾病和营养不良）进行了详细阐述。

　　此外，《共识》还对患者的术前筛选与评估以及术者资质提出了建议：

　　●由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的T2DM患者进行筛选，并对符合手术适应证的患者进行术前评估，推荐这部分患者到具有手术资质的综合性医疗单位进行手术。

　　●手术治疗T2DM因患者情况特殊，治疗过程及围手术期处理可能需要多学科团队共同参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应为具备中级或中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师，并了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统的指导和培训后方可施行手术。

　　郑成竹教授指出，手术治疗糖尿病必然存在风险，遗憾的是，目前我国还没有一套完善的术前评估体系来权衡风险与获益，从而筛选出最适于手术的患者。值得一提的是，对于符合手术适应证的患者，风险越大，获益也可能越大，手术对于这部分患者而言更具价值。

　　邹大进教授对我国目前缺乏术前评估体系也表示遗憾，他建议参考台湾地区的经验，对患者进行包括C肽、胰岛素水平测定和运动试验等在内的辅助检查，从而全面评估手术风险与获益。与此同时，邹教授也重申了多学科协作的重要性，并称中华医学会糖尿病学分会于今年3月正式成立肥胖与糖尿病学组后，正在积极筹划建立注册登记制度，以规范糖尿病手术治疗。

　　关注3术式选择与术后随访

　　《共识》未对术式选择给予具体建议，但明确指出患者术后需要手术医生、内科医生及营养师团队对其进行终生随访。

　　饮食指导是保证手术疗效、避免术后远期并发症、改善术后各种不适症状的关键环节，旨在形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者产生不适。措施是饮用足量液体，进食足够的蛋白质，补充必需的维生素和矿物质。对于接受减肥手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后1年内妊娠；若妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。

　　邹大进教授指出，其所在医院目前实行患者术后回内分泌科进行随访的制度，随访现状有待改进。此外，他还推荐了美国内分泌学会2010年发表于《临床内分泌代谢杂志》（JClinEndocrinolMetab2010，95：4823）的《减肥手术后患者的内分泌和营养管理临床实践指南》，供医生参考。

　　郑成竹教授指出，目前治疗糖尿病的减肥手术主要包括限制型和吸收不良型两种。由于RYGB最针对患者病情且疗效较好，故被优先推荐应用。当然，术式选择还需要综合考虑患者对手术的承受能力、术者技术以及脏器的张力条件等多方面原因。目前正在编写中的第8版《黄家驷外科学》将新增手术治疗糖尿病章节，对术式选择等问题进行深入介绍。此外，郑教授还对术后随访提出了更细化的建议：术后每年1次进行常规随访，若发生紧急情况则随时随访，直至终生。目前由于患者对随访的重视程度不足，加之存在其他许多困难，导致失访率高、随访资料不完整，故郑教授呼吁内外科密切合作，改变术后随访现状。

　　关注4当前挑战与未来发展

　　《共识》指出，目前尚待大规模临床研究来对各种内、外科疗法进行评估、对照和长期随访，通过循证医学证据帮助医生制定更合理的方案，使内、外科治疗更好地协作，共同合理有效地治疗糖尿病。

　　目前仍认为，内科是糖尿病治疗的基础，且贯穿于整个糖尿病治疗的始末，在此基础上，内、外科医生需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大程度减少糖尿病给患者带来的痛苦与负担。

　　郑成竹教授认为，手术治疗糖尿病颇具前景，应作为治疗的有机组分，但须将治疗糖尿病与减肥分开理解。大量证据已表明，手术治疗肥胖合并T2DM具有很高的效价比，印度已将其纳入医保，而我国对此仍存在认识偏差，这一问题亟待解决。

　　邹大进教授指出，T2DM患者术后1~2年内可获得糖尿病暂时缓解，但术后5年和10年的血糖达标率分别降至55%和30%，可见手术的长期疗效并未明确。此外，手术治疗糖尿病的机制研究表明肠促胰岛激素发挥了重要作用，由于随机化和患者配对难度较大，至今仍缺乏手术与此类药物头对头比较的大型临床试验，因此糖尿病变为“可以治愈的胃肠道疾病”还为时尚早，手术治疗仍须慎重缓行。

（实习编辑：周家文）